重点推荐
Current Awareness-October-2017

Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇:RAAS 阻断剂可能会导致肾功能不全患者出现高钾血症,在 CKD IV 期以后及 HD 患者中均存在此种风险,PD 患者中是否存在同样的风险呢?来自巴西 BRAZPD II 的前瞻性研究(N = 636)能给我们什么启示呢?第二篇:中山一院的回顾性队列研究,入组 CAPD 患者 433 例,中位随访时间 45.8 个月,发现医患联系间隔 ≤ 2 个月的患者临床预后较好。第三篇:紧急起始腹透时 IPD 与 APD 治疗模式的比较。第四篇:来自美国的研究,分析终末期肾病腹膜透析的患者入院与再入院原因,论证相关预测因子,以期降低再入院率。

 

推荐一:RAAS阻断剂能否在PD患者中安全使用呢?

Impact of Renin-Angiotensin Aldosterone System Inhibition on Serum Potassium Levels among Peritoneal Dialysis Patients

 

背景:

高钾血症与透析患者的整体及心源性死亡密切相关。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)的长期使用与肾功能减退患者的高钾血症相关,甚至在开始血液透析的患者中也存在这种相关性。

腹膜透析患者中是否存在同样的药物影响目前仍不得而知。因此本研究拟在巴西全国范围内的腹膜透析患者中分析 ACEI、ARB 类药物对血清钾的影响。

 

研究设计:

BRAZPD II 是在巴西全国范围内 122 家透析中心开展的前瞻性、观察性研究。研究观察了从 2004 年 12 月至 2011 年 1 月间进入 PD 的所有患者资料 。

本子研究入选了使用 ACEI 或 ARB 治疗超过 3 个月以及未使用这些药物超过 3 个月的所有 PD 新患者。入选患者被分为 4 组,组 I 患者原先使用 ACEI,之后停止使用;组 II 之前未使用此类药物但后期开始 ACEI 使用的患者;组 III 患者原先使用 ARB,之后停止使用;组 IV 之前未使用此类药物并开始使用 ARB 的患者。比较两阶段各组血钾水平的变化情况。

 

结果:

共有 636 例患者符合入组标准,组 I 242 例患者、组 II 243 例患者、组 III 66 例患者、组 IV 84 例患者。入选患者的平均年龄为 58.6 ± 16.1 岁、44% 为男性、43.5% 合并糖尿病,并且其中有 45.7% 的患者在开始 PD 前接受过 HD 治疗。

第一阶段四组的血钾水平分别为:组 I 4.46± 0.79mEq/L, 组 II 4.33 ± 0.78mEq/L, 组 III 4.41 ± 0.63mEq/L 和组 IV 4.44 ± 0.56mEq/L。

四组的血钾水平变化分别为组 I –0.10 ± 0.60mEq/L, 组 II 0.02 ± 0.56mEq/L, 组 III –0.06 ± 0.46mEq/L 和组 IV 0.03 ± 0.50mEq/L。

组 I 停用 ACEI 的患者中,血钾仅降低 0.17 mEq/L;组 II 加用 ACEI 的患者中,方案调整对血钾水平未带来明显影响,并且在是否具备残肾功能的患者之间亦无差异。在 ARB 的影响方面,组 III 药物停用后未对平均血钾水平产生影响,具有残肾功能的患者血钾水平轻度下降(–0.20 ± 0.83mEq/L),无尿患者血钾水平轻度升高。

 

结论:

在稳定治疗的腹膜透析患者中使用 ACEI 和 ARB 治疗与高钾血症的发生风险增高并不相关,并且这种不相关性不受残肾功能的影响。

 

推荐理由:

RAAS 阻断剂可能会导致肾功不全患者出现高钾血症。PD 作为一种连续治疗方案,能够实现对血钾的持续清除,可能是 RAAS 阻断剂使用较为安全的原因之一。

 

【文献出处:Silvia Carreira Ribeiro, et al. Am J Nephrol 2017;46:150–155. 】

 

 

推荐二:医患联系频率与 CAPD 患者临床预后关系如何?

Patient–Doctor Contact Interval and Clinical Outcomes in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis 

 

 

背景和目的:

许多医务人员及研究者认为对于慢性病患者,更频繁的面对面医患沟通 (PDC) 利于患者预后,几项来自美国的关于 HD 患者的研究显示:低频率的 PDC 患者满意度低、依从性差、临床指标达标率低;更频繁的和更长时间的 PDC 与全因死亡及第一次住院治疗成反比。所有这些研究表明医生在多学科团队中的作用,对于提高 HD 治疗质量至关重要。

 

PD 患者的最佳医患联系间隔也即随访频率仍不清楚,几乎没有直接证据表明更频繁的 PDC 可改善 PD 患者预后。因此本研究目的是探究 PDC 间隔与 CAPD 患者临床预后(腹膜炎发生率、住院治疗、技术失败、患者死亡)之间的关系。

 

方法:

研究设计和样本:单中心回顾性队列研究,纳入 2006.1.1-2012.12.31 中山大学附一医院所有 CAPD 患者,入选标准:居住在广州市、仅在本中心随访、18 岁以上、PD 治疗 180 天以上;排除标准:APD、外院插管、维持性 HD 转 PD、肾移植失功、数据不完整。随访至 PD 终止、死亡、转 HD、肾移植或到 2015.12.31,患者随访包括每 1-3 个月复诊见医生,每 1-2 个月 PD 护士电话随访及紧急情况 24 h 热线,对频繁发生腹膜炎患者进行家访。

 

数据收集:开始 PD 1-3 个月内收集患者人口统计数据、临床及生化数据,包括年龄、性别、原发病、支付方式、血压、尿量、血红蛋白、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血肌酐、尿酸。同时收集 PD 开始第一年内的 PDC 总数,及 PD 治疗 12 个月后的生化数据。临床事件包括随访期内发生腹膜炎、住院及其他临床结果。

 

结果:

人口统计学及临床特点:1,954 例 PD 患者中 1,345 例居住在广州市外、24 例同时在两个 PD 中心随访、2 例不满 18 岁、45 例 PD 不足 180 天、APD2 例、25 例外院插管、28 例从维持性 HD 转入、6 例肾移植失功转入、44 例基线临床数据不全,最终入组 433 例 PD 患者,起始 PD 治疗平均年龄 51.3±15.7 岁,男性 235 人占 54.3%,中位随访时间 45.8 月,原发病中肾小球肾炎占 49.4%,其次是糖尿病 29.1%,肾血管疾病 10.6%。所有患者均使用百特葡萄糖腹透液。随访期间死亡 136 例(31.4%),转 HD51 例(11.8%),肾移植 69 例(15.9%),3 人转其他中心,2 人失访。

 

PDC 间隔的 ROC 曲线分析:Spearman’s 回归分析显示较长的 PDC 间隔与 CAPD 患者死亡相关,我们发现 PDC 间隔 2 个月是中国 CAPD 患者全因死亡的敏感性和特异性节点,因此定义高频率 PDC 组 ≤ 2 月(n = 233, 53.8%),低频率 PDC 组>2 月(n = 200, 46.2%),所有 CAPD 患者的中位 PDC 间隔是 2 月,高频率组 1.5 月,低频率组 3 月。

 

人口与临床特征比较:Charlson 共病指数高频率组低于低频率组(p = 0.04),血红蛋白及白蛋白水平高频率组高于低频率组(p<0.05)。

 

患者生存: 研究期间死亡患者 136 例,死因为:心血管疾病(61.8%)、感染(19.9%)、肿瘤(2.9%)、其他(15.4%)。高频率组患者生存优于低频率组(1 年、3 年及 5 年生存率分别为 99.6,87.7 和 76.5%vs.92.7,76.5 和 58.7%,p<0.001)。

 

技术生存:研究期间 51 人转至 HD,原因为:腹膜炎(54.9%)、透析液相关并发症(15.7%)、超滤衰竭(7.8%)、其他(21.6%),死亡病例删失后两组技术生存无显著性差异(1 年、3 年及 5 年技术生存率分别为 100, 92.8 和 83.4% vs. 97.9, 95.7 和 89.0%,p = 0.46)。

 

腹膜炎发生率:随访期间 171 例(39.5%)CAPD 患者发生 338 次腹膜炎:高频率组 89 人(38.2%)发生 162 次,低频率组 82 人(41.0%)发生 176 次,腹膜炎发生率高频率组低于低频率组(0.17vs.0.23 次/患者年,p<0.001)。K-M 曲线显示无腹膜炎生存两组无差异(p = 0.08)。

 

住院治疗:高频率组患者住院时间短于低频率组(18vs.24 天,p = 0.04), 住院率亦低于低频率组(0.49vs.0.67 次/患者年,p<0.001)。

 

结论:

本回顾性队列研究发现医患联系间隔 ≤ 2 个月的患者临床预后较好,包括患者生存率较高、腹膜炎发生率较低、住院率较低住院时间短,而对于技术生存无影响。因此应该鼓励 CAPD 患者加强与医生面对面的随访,定期返院随访,规律与主管医生接触,以达到更好的临床预后。

 

推荐理由:

PD 治疗因居家而受到推崇,然而如何设计适当的频次随访并将患者管理好是一大难题。本文提供了适合国情的数据,可以作为中心设立随访频次的依据。

 

【文献出处:Yi C, Am J Nephrol. 2017;45(4):346-352.

 

 

推荐三:紧急起始腹透时 IPD 与 APD 治疗模式的比较

A Comparison between Intermittent Peritoneal Dialysis and Automatic Peritoneal Dialysis on Urgent Peritoneal Dialysis

 

 

背景:

紧急起始透析关系到透析患者的风险。紧急起始的血液透析与感染并发症、机械性并发症的风险增加相关,其死亡率与紧急起始的腹膜透析(PD)相似甚至更高。与计划中的 PD 患者相比,紧急起始的 PD 患者发生机械并发症的风险增加,技术生存率降低。

 

本文旨在观察由 APD 支持下紧急起始的腹透患者与手工 IPD 模式下在术后短期预后的差异。

 

方法:

研究回顾性纳入了 101 例接受 Tenckhoff 导管植入的成人透析患者(≥ 18 岁)。

 

所有患者均按照紧急 PD 模式进行分组:间歇性腹膜透析组(IPD,n = 50)和自动化腹膜透析组(APD, n = 51)。IPD 组采用逐步增加留腹量的处方(从每次 0.5L 逐步上升至每次 2L),每日总剂量为 4L。APD 为 8 个循环,每个循环留腹 800 ml,共 9 小时,75% 潮式循环,每日剂量为 5L。起始处方 7 天后,两组患者都改成每日三袋,每次留腹 2L,共 12 小时的手工间断腹透,共 1 月。之后患者随访 1 年。两组患者在年龄、性别、原发病等方面无显著差异。

 

应用配对或独立 t 检验分析实验室检查结果的变化,应用 Pearson 卡方检验比较两组之间的短期结局。

 

结果:

PD 治疗 7 天和 1 个月时,APD 组血清钾、血磷水平明显低于 IPD 组。

 

APD 组导管功能障碍发生率似乎较低(p = 0.077)。

 

APD 组患者在 PD 治疗第一年 PD 相关感染的发病率相对于 IPD 组低,但是两组间比较无显着性差异。

 

两组间技术存活率和患者生存率差异无统计学意义。

 

结论:

与 IPD 组相比,紧急起始的 APD 可以降低机械并发症的风险,是一种温和、安全的紧急起始 PD 模式,可以作为紧急起始 IPD 的替代治疗方案。

 

推荐理由:

紧急起始腹透是临床医生所面临的常见问题。如何及时有效清除患者体内废物并降低手术后感染、导管相关并发症,是我们需要研究的课题,本文对于紧急起始腹透时的不同治疗模式进行了尝试。

 

 

【文献出处:Chang Wang, et al. Am J Nephrol 2017;45:540–548.

 

 

推荐四:终末期肾病腹膜透析患者入院原因有哪些? 

Reasons for admission and predictors of national 30-day readmission rates in patients with end-stage renal disease on peritoneal dialysis

 

背景:

从 2007 年到 2014 年,终末期肾病患者 (ESRD) 选择腹膜透析 (PD) 的数量增加 30% 以上。虽然 PD 患者的照顾得到改善,但是 2014 年,住院率仍高达约 1.6 次/病人,主要住院原因是感染和心血管疾病。

 

美国医疗保险和医疗补助,确定了 ESRD 患者的再入院成为一项质量评价标准,根据标准的再入院率(SRR)将处罚过多再入院率的透析中心。然而,目前对 PD 患者入院及再入院率的研究甚少。

 

目的:

利用 2013 年国家再入院数据库,使用国际疾病分类法第九版(ICD-9-CM)确定 PD 患者入院诊治疾病,除外小于 18 岁,血透及肾移植的患者,除外与妊娠、化疗等相关住院原因等。

 

入院定义:30 天前无住院治疗病史,再入院定义:30 天内有过入院病史。我们的计划是明确 PD 患者入院的原因,非计划的再入院率和再入院的独立预测因子。

 

结果:

首次入院的十大原因:置管手术/PD 导管并发症 (23.22%)、高血压(5.47%)、败血症(5.18%)、糖尿病(DM)(5.12%)、手术治疗的并发症/医疗护理(3.5%)、水电解质紊乱(4.29%)、腹膜炎(3.76%)、充血性心衰(3.25%)、肺炎(2.9%)、急性心肌梗死(AMI)(2.01%)。

 

30 天的再入院率为 14.6%,其中最高的为 AMI(21.8%)、手术治疗的并发症/医疗护理(19.6%)、DM(18.4%)。索引中入院和再入院中一致的原因占 22.6%,最高的是置管手术/PD 导管并发症(50.0%),最低的是腹膜炎(14.1%)。

 

再入院独立预测因子有:35-49 年龄段 vs 18-34 年龄段 [调整的比值比(aOR)1.35;95% 置信区间(CI)1.09-1.68;P = 0.006 ]、女性(aOR1.27;95% CI 1.12-1.44;P<0.01)、肝脏疾病的并发症(aOR1.39;95% CI 1.07-1.81;P = 0.01)、周围性血管疾病(aOR1.33;95% CI 1.14-1.56;P<0.01)、抑郁(aOR1.22;95% CI 1.00-1.48;P = 0.04)。

 

 结论:

研究发现 PD 患者的再入院率(14.6%)比普通患者高, 但明显低于 HD 患者(37%)。超过四分之三的再入院患者住院原因不尽相同。

 

研究证实了 PD 患者中,入院和再入院的常见原因及再入院的预测因子。针对这些因素有针对性的干预,可能通过减少再入院的增长使腹透人群受益。还需进一步的研究明确干预效果。

 

推荐理由:

来自美国的研究观察了 ESRD 中 PD 患者的入院原因、再入院原因,探讨了再入院的预测因子,期待针对这些原因进行有效的干预,减少再入院率,从而使 PD 患者受益。

 

【文献出处:Chan L, et al. Clin Kidney J. 2017 Aug;10(4):552-559.

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发表于 2018-04-27 17:11:10