病例讨论
第十七期经典病例:PD患者行腹部手术时如何调整透析方案?

病史概述: 

 

患者,女性,69岁,因“口干、多饮、多尿10年,间断右上腹痛1周”入院。患者10年前诊断为“糖尿病”,现使用胰岛素降糖治疗。3年前体检时发现血肌酐增高,之后复查肌酐水平逐渐增高。

 

2012年9月复查肾功进展至尿毒症期开始行腹膜透析置管术后规律腹透治疗。2013年3月无明显诱因下出现右上腹疼痛,为间断性绞痛,反复发作,持续近1周,腹部B超示:胆囊炎,胆结石。给予抗感染、解痉治疗后疗效欠佳,故决定外科手术治疗。

 

需要解决的主要问题:PD患者行腹部手术时如何调整腹透方案?

 

处理经过: 

1.术前病情评估:患者Kt/v为1.81/w、Ccr54.03/w/1.73m2、RRF2.24ml/min,尿量800-1000ml/d,超滤为150-200ml/d。

 

2.采用腹腔镜胆囊切除,手术过程顺利,术中出血少,为防止腹腔感染,术前半小时给予患者复达欣1.0静点,考虑尿量尚可,有残肾功能,故未行血透过渡,手术当天及术后第一天未行腹透治疗。

 

3.术后第二天,先给予患者1.5% PD4 500ml/次×4次冲腹,观察引流液无血性腹水,伤口无渗血及渗液后,然后制订透析处方:1.5%PD4 500ml,Q4h×4次,卧位透析,夜间干腹,每天观察患者手术伤口及透出液情况,患者无腹痛等不适症状。

 

4.经上述方案治疗3天,患者病情稳定,腹透液存腹量增加至800ml,Q4h×4次,卧位透析,夜间干腹。

 

5.术后1周,腹透液存腹量增至1000ml,透析方式不变,术后2周外科评估病情,患者伤口愈合良好,无并发症,故将患者腹透方案恢复为手术前方式:CAPD,1.5%PD4 2000ml/次×3。

 

最后结果:

患者目前继续CAPD治疗,病情稳定。

 

一句话点评 (经验或教训):

本例患者虽然进行了外科手术,但避免了血透过渡治疗,通过调整腹透方案使患者度过了术后恢复期,患者手术成功需要注意:

 

首先是要有残肾功能,尿量尚可,可以短期暂停透析。

 

第二,手术前充分评估病情,并与手术医生密切沟通,选择创伤较小的手术方式,同时注意保护腹透管。

 

第三,术后透析方案调整需密切监测,避免并发症发生。

 

置顶评论
田娜博士: 各位同道大家好,本期我们分享的病例是有关长期腹膜透析的患者合并急腹症后,围手术期的腹膜透析方案如何调整。本例患者为慢性胆囊炎急性发作,择期手术,并未合并胆道梗阻、化脓及弥漫性腹膜炎,请大家围绕1、手术前的评估;2、术后是否需要临时血透过渡;3、如果继续行PD,如何调整透析剂量、留腹时间、超滤量及何时可以恢复原方案,等问题发表自己的高见,也欢迎各位医生分享自己遇到的类似的病例,谢谢!
发表于 2015-08-04
qiang_med:早年此类患者只有血透过渡。近年随着腹透技术水平的提高,尤其借力APD,更多的医生推荐选择术后较小留腹剂量APD(如作者所述)进行平稳过渡(减少临时插管对患者带来的感染风险以及残肾丢失的风险)。
发表于 2015-08-21
qiang_med:早年此类患者只有血透过渡。近年随着腹透技术水平的提高,尤其借力APD,更多的医生推荐选择术后较小留腹剂量APD(如作者所述)进行平稳过渡(减少临时插管对患者带来的感染风险以及残肾丢失的风险)。
发表于 2015-08-21
田娜博士:是的,遇到尿毒症病人合并急腹症,我们按照传统的观念和习惯总是会给病人用血透过渡,一方面可能因为外科大夫和麻醉医生对尿毒症的恐惧,希望肌酐、尿素水平能降得尽可能低(虽然我们反复告诉他们这并没有太大影响);另一方面也反映出我们肾科医生对腹透还没有足够的信心。以上的案例处理就是一个很好的范例,腹透是围手术期的过渡的优选,只要根据病人的情况、腹部的损伤情况制定逐渐递增的腹透方案,病人是可以安全、平稳地过渡的。
发表于 2015-08-21
吕晶博士:如果手术不能避免,就面临是否需要血透过渡。有血透过渡2周后改为腹透,3例,并发症少,但残肾不同程度地下降。我们为了避免这种情况,就不停透,术后给予每次灌500ml,保留1号,10-12次,出现漏液。腹腔镜术后,需要停透1-2周,而且1例出现脐疝,1例漏液
发表于 2015-08-07
吕晶博士:如果手术不能避免,就面临是否需要血透过渡。有血透过渡2周后改为腹透,3例,并发症少,但残肾不同程度地下降。我们为了避免这种情况,就不停透,术后给予每次灌500ml,保留1号,10-12次,出现漏液。腹腔镜术后,需要停透1-2周,而且1例出现脐疝,1例漏液
发表于 2015-08-07
田娜博士:嗯,如果患者病情重或一般情况差我们也会选择血透;否则可以腹透过渡,APD在此时可能会更适合,因为换液次数频繁,家属操作起来会很困难。不过想请问吕主任,每次灌液仅仅500ml,而且患者还常常是卧位,是否出液会有困难?
发表于 2015-08-09
med_figure:如果保守治疗不能解决,必须要手术治疗时,可以首选腹腔镜,手术创伤小,腹腔破坏少,术后恢复好,术中严格操作,应该是可以不停透的;如果必须开腹手术,可以根据术中情况来决定停透时间,术后小剂量,半卧位开始透析,具体停透及替代方案可根据患者情况来调整。个人觉得此病例可以听听肝胆外科医生意见,具体治疗时可以共同决定治疗方案。
发表于 2015-08-06
田娜博士:由此病例联想到关于长期腹透患者并发急腹症时如何诊断的处理。美国渥太华总医院的医生曾发文章(Can J Surg. 1993 Dec;36(6):522-4)总结了7例合并急腹症的MPD病人临床资料,其中5例为穿孔性憩室炎,2例为缺血性结肠炎。所有患者均进行了开腹手术,但术后的死亡率极高57%,其中一个重要原因就是急腹症与PD相关腹膜炎常常难以鉴别,所以,治疗时机被延误了2-27天。因而提醒大家在患者出现腹膜炎症状特别是初始治疗效果不佳时一定要注意是否合并了急腹症。
发表于 2015-08-05
徐德宇医生:腹透患者需要行腹部手术,我们的做法是围手术期血透过渡。根据手术情况适时恢复腹透。如果患者残余肾功能尚可,期间暂停一段时间透析也可以,或者术后给予小剂量半卧位的PD。
发表于 2015-08-01
徐德宇医生:腹透患者需要行腹部手术,我们的做法是围手术期血透过渡。根据手术情况适时恢复腹透。如果患者残余肾功能尚可,期间暂停一段时间透析也可以,或者术后给予小剂量半卧位的PD。
发表于 2015-08-01
田娜博士:同意xiaospring的观点,围手术期的过渡方案需要先进行术前评估,重点视患者的残余肾功能而定,若尿量较多(1000ml以上),无毒素蓄积症状,无容量潴留表现,无酸碱及电解质紊乱,暂停3-5天透析是可以的,当然期间必然要谨慎观察上述指标,酌情调整;若残肾功能较差,透析是保障患者安全手术的根本,一种方法是血透,年龄大,心肺功能差的患者可能需要行床旁CRRT,一般情况较好者可行隔日HD,但个人认为血透需要建立临时血管通路,增加患者痛苦和感染、血栓的风险,抗凝也是一个问题,所以如果是单纯胆囊炎行腹腔镜手术完全可以继续行PD过渡,减少每次灌入量(1000-1500ml),CAPD,每日6-8次换液,根据患者症状和化验指标及补液的需要进行调整;如果有条件APD则更方便,减少换液频繁带来的腹膜炎风险。
发表于 2015-08-04
田娜博士:由此病例联想到关于长期腹透患者并发急腹症时如何诊断的处理。美国渥太华总医院的医生曾发文章(Can J Surg. 1993 Dec;36(6):522-4)总结了7例合并急腹症的MPD病人临床资料,其中5例为穿孔性憩室炎,2例为缺血性结肠炎。所有患者均进行了开腹手术,但术后的死亡率极高57%,其中一个重要原因就是急腹症与PD相关腹膜炎常常难以鉴别,所以,治疗时机被延误了2-27天。因而提醒大家在患者出现腹膜炎症状特别是初始治疗效果不佳时一定要注意是否合并了急腹症。
发表于 2015-08-05
田娜博士:由此病例联想到关于长期腹透患者并发急腹症时如何诊断的处理。美国渥太华总医院的医生曾发文章(Can J Surg. 1993 Dec;36(6):522-4)总结了7例合并急腹症的MPD病人临床资料,其中5例为穿孔性憩室炎,2例为缺血性结肠炎。所有患者均进行了开腹手术,但术后的死亡率极高57%,其中一个重要原因就是急腹症与PD相关腹膜炎常常难以鉴别,所以,治疗时机被延误了2-27天。因而提醒大家在患者出现腹膜炎症状特别是初始治疗效果不佳时一定要注意是否合并了急腹症。
发表于 2015-08-05
发表观点
还有,不同的术式处理方式应该也是不同的。最常见的,如果腹透中出现疝,这个时候行疝修补术,和胆囊切除及阑尾手术等处理肯定不一样。我们有一个术前发现单侧直疝的,术后隔了2周后才开始腹透,中间因为一般情况比较好,没有血透过度,但是术后3月,出现了切口疝,于是行切口疝修补,术后1周因为患者消化道症状比较明显,于是改成500ml/次,目前还在观察中。
发表于 2015-08-30 09:46:10
早年此类患者只有血透过渡。近年随着腹透技术水平的提高,尤其借力APD,更多的医生推荐选择术后较小留腹剂量APD(如作者所述)进行平稳过渡(减少临时插管对患者带来的感染风险以及残肾丢失的风险)。
发表于 2015-08-21 16:01:54
是的,遇到尿毒症病人合并急腹症,我们按照传统的观念和习惯总是会给病人用血透过渡,一方面可能因为外科大夫和麻醉医生对尿毒症的恐惧,希望肌酐、尿素水平能降得尽可能低(虽然我们反复告诉他们这并没有太大影响);另一方面也反映出我们肾科医生对腹透还没有足够的信心。以上的案例处理就是一个很好的范例,腹透是围手术期的过渡的优选,只要根据病人的情况、腹部的损伤情况制定逐渐递增的腹透方案,病人是可以安全、平稳地过渡的。
发表于 2015-08-21 18:07:42
田博士,在您的中心,是否有过此类病例?你们的是如何处理的?最后的预后如何?
发表于 2015-08-10 09:32:23
您好,我们这方面的经验也不多,曾有一例阑尾炎的患者,因我院麻醉科拒绝给尿毒症患者全麻,所以腹腔镜没办法做,开腹手术后血透过渡了。因为考虑到患者已经无尿,半量透析超滤很少,术后补液难以实施,怕引起容量问题所以血透过渡了。2周后恢复腹透,现在很好。
发表于 2015-08-12 23:34:40
如果手术不能避免,就面临是否需要血透过渡。有血透过渡2周后改为腹透,3例,并发症少,但残肾不同程度地下降。我们为了避免这种情况,就不停透,术后给予每次灌500ml,保留1号,10-12次,出现漏液。腹腔镜术后,需要停透1-2周,而且1例出现脐疝,1例漏液
发表于 2015-08-07 22:32:58
嗯,如果患者病情重或一般情况差我们也会选择血透;否则可以腹透过渡,APD在此时可能会更适合,因为换液次数频繁,家属操作起来会很困难。不过想请问吕主任,每次灌液仅仅500ml,而且患者还常常是卧位,是否出液会有困难?
发表于 2015-08-09 22:12:08
临床这种情况并不少见,胆囊炎处理起来相对容易,腹腔镜手术或许能解决大多数问题。但如果是阑尾炎,或者已经化脓的阑尾炎该如何处理呢?
发表于 2015-08-06 22:32:52
如果已并发感染性腹膜炎是否是腹透的禁忌呢?这个问题值得讨论,参照外科的处理原则应该是手术切除后全身广谱抗生素+充分引流,所以从这个角度来说应该每日腹腔内灌液(比如半袋),留置时间2-4小时引出,每天4-6次,夜间留腹的可加入抗生素,类似于PD相关腹膜炎的处理方法。也请各位有经验的医生发表自己的观点。
发表于 2015-08-09 22:20:53
如果保守治疗不能解决,必须要手术治疗时,可以首选腹腔镜,手术创伤小,腹腔破坏少,术后恢复好,术中严格操作,应该是可以不停透的;如果必须开腹手术,可以根据术中情况来决定停透时间,术后小剂量,半卧位开始透析,具体停透及替代方案可根据患者情况来调整。个人觉得此病例可以听听肝胆外科医生意见,具体治疗时可以共同决定治疗方案。
发表于 2015-08-06 14:39:30

页面

Plain text

  • 不允许HTML标记。
  • 自动将网址与电子邮件地址转变为链接。
  • 自动断行和分段。
文件必须小于 101 MB
允许的文件类型:png gif jpg jpeg

垂直标签