病例讨论
第二十六期经典病例:腹透导管功能不良该如何处理呢?

病史概述:

患者,女性,40岁。因“维持性腹透一月,腹透进出水不畅6天”入院。

患者于2014.2.18因“尿毒症”行腹腔镜下腹透导管置入术,术后两周开始行腹膜透析治疗,一月后出现引流不畅,无腹痛,腹透液中可见大量絮状物及蛋白块,遂来腹透门诊,行腹部平片未见导管移位,腹透液常规检查无异常,给予尿激酶及肝素交替封管后进出水未见明显改善。

 

既往史:于2010年发现高血压,目前血压控制尚可。未提供糖尿病史。于1999年行剖腹产手术。

 

辅助检查:血液分析示:白细胞5.27*109/L,血红蛋白97g/L,中性粒细胞百分比77.7%。肾功能示:尿素氮34.9mmol/L,肌酐(酶法)998umol/L,尿酸651umol/L,总二氧化碳15.9mmol/L。电解质示:钙1.82mmol/L,磷2.44mmol/L,钾5.2mmol/L。肝功能:总蛋白75.8g/L,白蛋白43.9g/L。血脂示:高密度脂蛋白1.78mmol/L,脂蛋白(a)331.6mg/L。甲状旁腺素516.80ng/L。铁蛋白167.4ng/ml。C反应蛋白<3.17mg/L。糖化血红蛋白5.2%。腹透液检查示:腹透液颜色无色,腹透液透明度透明,白细胞计数0.03G/L,粒细胞8%。腹透液培养阴性。腹部平片:所示腹透管位于盆腔右侧内(约耻骨联合上缘水平)。

 

目前诊断:慢性肾炎 慢性肾衰竭 尿毒症期  维持性腹膜透析 腹透管功能不良

 

需要解决的主要问题:解决患者腹透导管功能不良

 

处理经过:完善术前评估,再次于全麻下行腹腔镜下腹透管探查术,发现腹透导管卷曲段位耻骨联合水平,被大网膜包裹,遂行腹透导管松解再通术,并行网膜悬吊术。


最后结果:术后随访2个月,患者腹透出入水通畅,腹水常规检查正常。


一句话点评:腔镜手术不能绝对保证腹透管的功能,但能明确导管失功原因,另网膜悬吊术可能有利于改善大网膜偏低带来的导管失功风险。

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请问网膜悬吊术是将网膜悬吊到哪几个地方?肝圆韧带?术后有无进出水不适呢?
发表于 2016-06-27 15:02:34
悬吊在腹壁上,将网膜的逐步呈螺旋式的收拢,避开网膜上的血管。术后进出水通畅,患者无不适。
发表于 2016-06-28 15:44:22
做过网膜包裹的手术,局麻下正中切口,取出腹膜透析导管,清理包裹的腹膜,将导管重新放入道格拉斯窝内,网膜反折重叠后用缝线捆扎防下坠,注意捆扎时打结宜松,不能影响血供,术后效果良好
发表于 2016-06-24 19:25:08
我们做了两例腹腔镜下复位:大网膜包裹,漂管各一例。创伤性小一些,还可以固定一下,全麻会有一些小麻烦,麻醉科还很给力,支持临床开展工作。术中也发现其中一例,腹腔段管子末端不够低,说明切口选择有偏差,为今后手术也提了个醒。
发表于 2016-06-24 17:19:38
不知道这个网膜悬吊怎么做的?另外,第一次手术的时候就是腹腔镜,腹腔情况应该看得比较清楚,如果说当时就做一些预防或者处理是不是就能避免二次手术呢?
发表于 2016-06-23 12:07:29
我中心2014年在Nephrol Dial Transplant. 2014 ;29(3):687-97发表了一篇关于网膜悬吊在PD置管术的作用,与常规腹透置管比,腹透置管2月后导管位置不正的前者为5.9%,后者为27.3%,发生不可逆的导管功能不良发生率前者为0,后者为15.2%。证明网膜悬吊明显减少了因导管移位出现的导管功能不良,提高了PD的技术生存率。
发表于 2016-06-20 15:01:14
好像哪次开会听哪位教授讲过?印象不深刻了。 是每例都悬吊了还是高风险患者才做?切口会不会太大?
发表于 2016-06-22 14:17:50
我们目前仅做已飘管的。
发表于 2016-06-28 15:48:26
我们中心也遇到类似的情况,有蛋白堵塞的,我们使用1-10万的尿激酶封管,也用胃镜刷,如果没有效,我们使用手术方法纠正导管功能不良,具体是在原手术部位的下方2-3cm处,切开皮肤,进入腹腔,找到导管,手术过程中发现有的导管的留腹段稍长或大网膜包裹,如果太长的,稍剪一段,注意管子尽可能光滑;如果网膜包裹,将进行网膜进行悬吊。经过上述处理后基本都能恢复导管功能。
发表于 2016-06-03 17:45:29
有不少通道都在分享他们使用腹腔镜处理此类并发症的经验。腹腔镜和开放手术对处理这种问题上哪种更合适呢?另外,如果是原切口下的开放手术,2-3cm的切断如何去处理网膜?悬吊怎么做啊?是不是开口要比较大?
发表于 2016-06-06 10:17:04

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