病例讨论
第五期经典病例:重症急性胰腺炎的CRRT选择

病史

患者,男性,39岁,78Kg,172cm,饮酒后突发持续腹痛12小时入院。患者既往体健,无高血压病史,但长期酗酒。

12小时前患者进食油腻食物、大量饮酒后突然出现腹部疼痛,呈持续性,以中上腹部为主,来我院急诊查血常规:WBC 12.9×109/L,N 89%,HB 170g/L,HCT 56%;血甘油三酯44.5mmol/L;血糖 14.8mmol/L。血淀粉酶890U/dl;CT检查显示胰腺肿胀、境界不清、少许腹腔积液。收住消化内科。

入院诊断

1.急性胰腺炎;2.高脂血症;3.低钙血症。入院后内科治疗方案:禁食、胃肠减压,制酸抑酶,肠外营养等。

病情演变

入院当天患者出现循环不稳定,血压下降75/40mmHg,心率加快,120-140次/分,尿量减少,统计370ml/18小时,伴有腹胀加剧、胸闷、呼吸急促、烦躁等不适症状。一般氧疗下血氧饱和度:94%左右。血气分析氧合指数238mmHg,pH7.26,BE-12.6mmol/L,第二天凌晨查血肌酐289mmol/L,血钾5.8mmol/L。第二天上午转来重症医学科监护治疗。

需要解决的主要问题

需要进一步的血流动力学监测吗?抗休克治疗需要多少剂量的液体复苏?CRRT治疗的时机?呼吸功能支持治疗手段的选择?

转入重症医学科诊断

1.重症急性胰腺炎
2.休克
3.急性呼吸窘迫综合征
4.急性肾损伤
5.代谢性酸中毒
6.高钾血症
7.高脂血症

转入重症医学科治疗

1.PiCCO监测,积极液体复苏,去甲肾上腺素维持循环稳定
2.床旁血液滤过治疗
3.高流量鼻导管氧疗,改善低氧血症 
4.纠正酸中毒,维持酸碱、电解质平衡
5.腹腔置管引流
6.禁食胃肠减压
7.制酸抑酶
8.肠外营养(去脂肪乳)
9.加强血糖监测

实际监测治疗

PiCCO提示:胸腔内血容积指数710ml/m2、全心舒张末期容器指数596ml/m2,CVP:5-6mmHg,血压:105/62mmHg(去甲肾上腺素0.2ug/kg/min);心率:122次/分;呼吸:30次/分;指脉氧饱和度:96%。少尿10-20ml/h。
血液净化治疗模式CVVH,血流量150ml/h始,置换液3500ml/h,前稀释2500ml,8-12小时更换滤器,枸橼酸抗凝,2天后患者全身炎症反应明显好转,病情改善。

转归

5月6日患者入科,11日呼吸、循环稳定,尿量恢复,5月14日拔除血滤置管,5月18日转消化内科继续治疗。

需要讨论的主要问题

CRRT治疗模式的选择?

CRRT治疗剂量的选择?

滤器使用时间的选择?

CRRT抗凝方式的选择?

欢迎大家踊跃提问,专家将于2016年6月20-25日统一回复。

奖励说明
上传病例并通过审核的网友,每个病例奖励10个丁当,优秀评论有机会收获3个丁当哦。
置顶评论
发表观点
教授,您好!这个案例的剂量45ml/kg/h不到一点。目前对于SAP的CRRT剂量,您是否认为高剂量更有效?如何权衡大剂量CRRT的利弊?
发表于 2016-06-23 09:53:13
针对SAP早期急性期,患者全身炎症反应较为严重,在此阶段提高CRRT治疗剂量,能够更好的清除炎症介质、控制SIRS、缓解临床症状。治疗剂量多大算高流量尚无统一标准,一般要求实际治疗剂量不低于35ml/kg/h,但考虑到实际操作中换液停泵、报警停泵等因素,应适当上调处方治疗剂量。SIRS缓解后如仍有AKI需要CRRT,治疗剂量20-25ml/kg/h即可。
发表于 2016-06-27 10:14:53
教授,你好!滤器为什么是8到12小时,是因为滤器凝,还为了更好的吸附炎症介质
发表于 2016-06-19 16:44:38
一般在病程早期全身炎症反应较重,充分利用滤器吸附能力可有效缓解SIRS。
发表于 2016-06-24 04:45:19
教授,您好,高脂性胰炎是否推荐CRRT联合血液灌流治疗,能更快降低血脂,及炎症介质,缩短病程,提高疗效?前些日子有一病例就是先血灌再CRRT的
发表于 2016-06-18 00:20:03
如高脂血症引起SAP可以采取联合其他血液净化方式进行治疗,除了血液灌流外,血浆置换也是可以考虑应用的。
发表于 2016-06-27 10:16:38
主任,您好。请问若置换液2200ml/h与3700ml/h有区别吗?另高脂性胰腺炎可否先予血液灌流后再行crrt治疗,疗效如何?如何肠外营养(rt中的葡萄糖可否计入能量)?
发表于 2016-06-17 18:36:20
置换液量是计算CRRT治疗剂量的重要参数,不同疾病状态推荐的治疗剂量亦有不同。高脂血症可以行血液灌流,推荐活性炭吸附罐效果较树脂吸附罐效果好,CRRT缩短单根滤器使用时间也可起到相似作用。一般CRRT置换液中葡萄糖不计入肠外营养。
发表于 2016-06-27 10:18:09
教授您好,枸橼酸抗凝现在用的钙剂是什么,如何计算
发表于 2016-06-07 18:54:30
我们使用10%葡萄糖酸钙溶液,初始泵速为 4%枸橼酸泵速的 12% (12.9~15 ml/hr)。根据滤器前后血钙监测调整剂量。也有单位使用氯化钙,剂量相应调整即可。
发表于 2016-06-24 04:52:44

页面

Plain text

  • 不允许HTML标记。
  • 自动将网址与电子邮件地址转变为链接。
  • 自动断行和分段。
文件必须小于 101 MB
允许的文件类型:png gif jpg jpeg

垂直标签