病史概述：

患者，男性，47 岁。31 年前因车祸输尿管断裂，行手术治疗。

12 年前因胸闷气急，于医院完善检查示输尿管狭窄，双肾积水，血肌肝明显升高。梗阻性肾病，CKD5 期。开始行血液透析治疗。

2011 年 3 月来我院就诊，查左侧上肢静脉 CTV（多层螺旋 CT 血管造影）示：左侧头臂静脉及左锁骨下静脉近段闭塞，伴周围多发侧枝循环建立。

于 2011 年 3 月 29 日行左前臂移植血管成形术，术后规律血透，但因通路功能不良，透析欠充分，反复出现胸闷，气急。

2011 年 12 月 27 日左前臂内篓基本失功，全身血管无法建立血透需要的通路。拟行腹膜透析置管术。

需要解决的主要问题：

伴有膀胱造瘘的患者腹透置管术如何进行？术后腹透方案如何调整？

处理经过：

查体：左下腹手术疤痕约 12 cm，膀胱处有造瘘口少量脓性分泌物。经过患者同意后，于手术室行腹透置管术，取右侧旁正中切口约 3 cm, 术中见腹直肌及后鞘广泛渗血，盆腔粘连严重，导丝进入困难，多次调试导丝位置后才置入腹透管。

术后第一天起予 2.5% 腹透液 600 ml， IPD，一日三次冲洗（未使用抗生素）。

12 月 29 日术后第二天起予调整透析处方：IPD，2.5% 腹透液 1000 ml×6 次/ 日，保留 1.5 H。

12 月 30 日腹透液开始出现淡血性，予尿激酶针通管（尿激酶针 10 万单位加入 5 毫升生理盐水封管保留 2 小时以上）。

​2012 年 1 月 11 日，超滤效果差，2.5% 腹膜透析液腹腔保留 4 小时仅超滤 0-200 毫升。完善检查：腹部平片提示导管位置良好，腹膜功能为高转运，出院后腹膜透析处方调整为每日 5 次，CAPD，（1.5% 腹透液 2000 毫升 每日 2 次，2.5% 腹透液 2000 毫升每日 3 次）

最后结果：

腹透液与膀胱造瘘处分泌物培养均为金葡菌，经规范治疗后好转，现仍维持性腹膜透析。

经验或教训：

回家后继续维持性腹膜透析治疗，发生腹膜炎一次，有外科复杂手术史的患者也能进行置管，手术过程需细心谨慎，注意置入手法，长期血透的透析患者腹膜功能为高转运的较常见，需注意保持容量平衡。