第四十一期经典病例：肾脏替代治疗方式的选择

患者，男性，51 岁，已婚。主诉：发现双肾囊肿 15 年，反复腰疼、血尿 10 年，再发 3 天。病例详情及相关病史等请见下方 PPT。

讨论：

1.该患者还需要哪些检查？临床诊断是什么？
2.下一步治疗方案？
3.如何选择肾脏替代治疗方式？有什么注意事项？

诊治经过：

积极抗感染对症治疗
PET-CT 明确反复感染囊肿位置，超声引导下穿刺及局部药物注射
腹部 MRI 评估肾脏大小
头颅 MRA 发现颅内动脉瘤
透析方式选择：血透？ OR 腹透？

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dxy_fasij484 回复点赞(0)

谢谢龙教授的精彩讲解

发表于 2017-12-07 16:40:38

龙海波教授回复点赞(0)

请大家各抒己见。

发表于 2017-10-30 19:29:11

viaer 回复点赞(2)

完善尿培养，血pct，pth，铁蛋白，微量元素，心电图，心脏彩超检查。诊断:ckd5期，尿路感染治疗:抗感染，先造瘘，内科保守治疗，准备肾移植。

发表于 2017-10-16 19:46:19

dxy_pus7rx0q 回复点赞(1)

必须透析吗？有没有存在慢肾衰急性加重因素，有多囊肝吗？是否先做B超看看，肝功能如何，腹水？我们医院有几个做透析的，血透和腹透差不多疗效

发表于 2017-10-16 18:48:01

zatman 回复点赞(4)

各位同道说的比较全面了，补充一下个人意见。 1、尿路感染可能性不大，多囊肾并出血的情况下，尿中满视野红细胞，却只有6-8/HP白细胞，不相匹配，恰恰说明感染不在肾脏。应重点考虑其他系统感染。 2、肾脏替代治疗，方式倾向于PD。理由是：①从已有资料来看，患者仍有残余肾功能，而残余肾功能对于患者预后及生存的意义不用多说。保护残余肾功能，当推PD。前提当然是排除腹腔容积的禁忌。多囊肾PD的预后和HD相似，这点已有同道提及。②感染问题，由于之前不考虑肾脏感染，故也不太担心并发腹膜炎的问题。③多囊肾出血一般是自限性，经止血治疗会停止，但HD应用抗凝剂，可能导致病情反复。

发表于 2017-10-16 17:10:58

lfh0307 回复点赞(2)

患者多囊肾，反复血尿多年，此次合并感染，下一步检查主要围绕CKD、出血、感染展开。同时评估肾脏大小以及囊肿分布，估算腹腔容积。长期透析尽可能PD优先，对出血影响小。腹腔容积小可用APD方法，方便控制入量，增加交换次数。还可以请泌尿外科、介入科会诊帮助血尿的控制。

发表于 2017-10-16 17:03:40

王医生好医生回复点赞(2)

本病人还要做双肾及腹腔彩超，评估双肾大小，出血情况及腹腔容积，还要查铁蛋白，转铁蛋的饱和度，甲状旁腺激素，钙磷乘积，凝血功能，诊断为常染色体显性遗传多囊肾，cKD5期，尿路感染？尿血查因：多囊肾出血？下一步治疗为肾替代，抗感染等治疗，在腹腔容积允许及无其它禁忌下可PD。

发表于 2017-10-14 08:47:12

qxm123 回复点赞(5)

该患者首先查肾脏MRI，了解双肾脏体积的大小，尿、血培养＋药敏；完善相关检查，排除呼吸道、消化道等细菌感染，除外结核、感染性心内膜炎等。临床诊断为常染色体显性遗传性多囊肾合并感染，CKD５期。下一步的治疗，在没有药敏的情况下，经验性使用针对杆菌的抗生素，但是有脂溶性和水溶性的抗生素，因为多囊肾是扩张的小管，不同部位的小管对抗生素脂溶性和水溶性的抗生素通透性不同，因为肌酐水平升高，需要透析治疗，目前是选择血液透析，因为多囊肾合并感染的情况下，行腹膜透析易导致腹膜炎，同时普通的血液透析需要抗凝，容易出血，病情危重患者建议选择CRRT，枸橼酸抗凝，治疗时出血不能停止，必要时介入科行肾动脉栓塞治疗。感染控制后，肾脏囊肿体积不大，对腹腔体积影响不大的情况下，可以行腹膜透析。

发表于 2017-10-12 23:48:48

med_figure 回复点赞(3)

刚看到北京协和医院发表的一篇的研究，回顾性分析了1993.01至2015.12间的ESRD患者资料，发现多囊肾组和非多囊肾组PD患者的Kt/V与Ccr相似。按照PD与HD分组后发现，多囊肾组与非多囊肾组1年、3年、5年生存率也相似。研究证实PD可以作为多囊肾ESRD患者可选的替代治疗方式之一。Effectiveness of Peritoneal Dialysis in Treating Adult End Stage Renal Disease Patients with Polycystic Kidney Disease.

发表于 2017-10-11 11:47:50