病例讨论
第四十三期经典病例:狼疮性肾炎的尿毒症患者替代治疗如何进行?

病史概述:

患者,女性,34 岁,2001 年确诊为系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,未行肾穿刺活检,也未系统诊治。

 

3 年前始血肌酐开始升高,2013 年 2 月患者出现腹胀、尿少,肌酐升高达尿毒症期,再次入院治疗,入院时患者有发热、关节痛、皮肤瘀斑,化验检查血常规三系减少,血小板在 20-50×109 之间,补体低,24 小时尿蛋白定量 1.5 g,考虑患者存在狼疮活动,给予激素冲击治疗,同时给予丙球输注,控制血压,纠正贫血治疗后,患者症状好转,尿量在 1000-1500 ml/d,血小板升至 80-100×109 之间,肌酐在 700-800µmol/L 之间。

 

患者病情稳定后于 2013 年 2 月 20 日全麻腹腔镜下行腹透置管术,为防止患者漂管,在腹膜切口下方约 3 cm 处以穿刺针带线穿入腹腔,直视下包绕并固定透析管贴紧腹壁,并由另一侧穿出,打结固定腹透管。  术后 10 天开始腹膜透析,透析方式为 CAPD(1.5%PD4,每次 2L,每天 3 次),患者腹透超滤 100-200 ml/日,但腹透液呈血性,患者无腹痛及发热。

 

需要解决的主要问题:

患者血性腹水的原因及处理。

 

处理经过:

分析患者血性腹水的原因:

1、患者在全麻腹腔镜下行腹透置管术,同时在腹壁固定腹透管,患者血性腹透液可能与手术创伤有关。

 

2、患者血小板低于正常,可能存在凝血功能异常导致血性腹水。

 

3、患者原发病为系统性红斑狼疮,免疫功能低下,同时服用激素,故感染的风险较大,尤其可能存在真菌等感染致血性腹水。

 

处理:

1、继续 CAPD 治疗,但每次换液时先放入 1L 腹透液冲腹,剩余 1L 腹透液留腹。

 

2、行血凝常规检查,监测血小板,间断给予血小板输注(共输注 20u)。

 

3、行腹水常规及腹水培养检查,化验结果正常,排除腹腔感染。经过上述治疗,患者血性腹透液由深变浅,治疗 7 天后,患者腹透液转清,出血停止。

 

最后结果:

患者目前继续 CAPD 治疗,目前 1.5%PD4 2L×3 次,2.5%PD4×1 次夜间留腹,超滤 400-500 ml,/天,尿量 400-500 ml/天,Kt/V 达标,未在出现血性腹水。

 

一句话点评 (经验或教训):

原发病为系统性红斑狼疮的腹透患者,由于长期服用激素及免疫抑制剂,伤口恢复较慢,感染的发生率亦高于其他患者,故需加强操作规范,避免感染;如果病情允许,置管后适当延缓透析时间。

 

 

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患者术后监测血常规,并间断输注血小板,是不是提示狼疮仍处于活动期,是否尚需继续积极抗狼疮治疗?若狼疮活动性得到控制,是不是肾功能也会相应部分恢复?甚至暂时摆脱透析?谢谢
发表于 2017-12-29 15:57:37
导致血性腹水的原因首先需要排除手术损伤出血,该患者术中在腹膜切口下方缝线包绕并固定透析管,有可能损伤腹壁下动脉或其他血管,加之患者凝血功能受损,可能加重出血情况。可以在术后即刻及术后1-2天进行腹腔冲洗,观察腹透液颜色,明确是否有活动性出血;其他病因如原发病影响、感染等主管医生已经考虑的比较全面了,并且另外yixima战友考虑的女性生理期,子宫内膜异位症也是常见导致血性腹水的病因。
发表于 2017-12-06 23:21:24
该患者腹透液发红首先应通过腹透液常规确认是否为血性腹水。如血性腹水较严重时需要在腹透液中加入肝素冲洗,避免血凝块或蛋白等堵塞腹透管。
发表于 2017-12-06 23:11:41
腹膜透析置管手术,血小板要求最低达到多少呢?
发表于 2017-12-05 16:42:44
这个好像没有参考值吧,印象以前5万左右血小板的病人也做
发表于 2017-12-06 19:36:38
手术创伤所致的出血会在术后十多天仍然出现吗?
发表于 2017-12-04 15:03:37
狼疮患者需考虑血管病变,是否存在狼疮活动需考虑,广泛的血管病变应该也会导致出血 手术损伤也应该考虑,但术后十多天可能性并不是很大,肝素抗凝应该使用的,防止堵管。 女性生理期可能?
发表于 2017-12-04 11:25:31
这是一例原发病为狼疮性肾炎的ESRD患者,三系减少、腹腔镜置管、紧急起始腹透后出现血性腹水的病例,欢迎各位同道积极发表意见或分享经验。
发表于 2017-12-01 23:29:55

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