病例讨论
第九期经典病例:如何改善扩张型心肌病引起充血性心力衰竭合并肾功能衰竭患者的生活质量?

作者介绍:

上海交通大学医学院附属仁济医院  严豪 

 

病史:

患者,男,67岁。2008年起出现活动后气促,外院诊断“高血压病,心功能不全”,予氯沙坦、地高辛、比索洛尔、呋塞米、安体舒通等药物治疗,但症状进行性加重,出现水肿、夜间阵发性呼吸困难,并于2010年起出现“慢性肾功能不全”。

 

2011年1月患者因“头晕、黑曚、无法平卧”收住我院心内科病房,诊断“扩张型心肌病,心律失常(心房纤颤,R-R长间歇,完全性左束支传导阻滞,阵发性室性心动过速),心功能不全NYHA III级”,故植入三腔转复除颤器(CRT-D)。术后患者症状无明显缓解,反复多次住院,心内科强化强心、利尿治疗未能有效改善心衰,同时肾功能不全逐步进展。2013年5月患者心衰症状持续加重,为进一步治疗收住我肾脏科病房。

 

体格检查:

神清,45°卧位,气促,周身重度浮肿,血压122/76mmHg,心律84次/分,颈静脉怒张,两肺散在细湿罗音,腹隆,移动性浊音(+)。

 

辅助检查:

Scr 274 umol/L,eGFR 24 ml/min/1.73m2;Hb 127 g/L;BNP 3760 pg/mL;心电图示“房颤,起搏心律,完全性左束支传导阻滞”;心彩超示“起搏器安置术后,全新增大把左室壁收缩明显减弱,射血分数36%,中度主动脉瓣反流,乳头肌功能不全伴二尖瓣重度反流,三尖瓣中度反流”。

 

需要解决的主要问题:

患者存在顽固性充血性心力衰竭及慢性肾功能不全、预后不佳,但患者及家属期待改善生活质量、延长寿命。

 

处理经过: 

患者为心肾综合征2型,虽未进入尿毒症阶段但容量负荷问题突出,药物及CRT-D治疗反应差,故拟采用肾脏替代治疗减轻容量负荷以改善心衰症状;同时患者心脏泵功能衰竭、心肌储备能力极弱,如采用血液透析治疗发生心血管事件风险较高,故决定行腹膜透析治疗。


患者入院后严格限制水盐摄入,在强心治疗基础上连续两天予人体白蛋白10g及呋塞米400 mg静脉滴注,尿量由600 ml/天增至3000 ml/天,可耐受30°卧位,遂于入院后第三天局部麻醉下以外科切开法植入腹透管,术顺,术中引流腹腔积液1200 ml。术后次日起予APD治疗(1.5% PD2 5L*1袋/天,每次注入1200 ml腹透液,每个循环留腹2小时,共4个循环),每日超滤量1200-1800 ml、尿量800-1200 ml,胸闷气促症状明显改善,水肿减轻,夜间可耐受15°卧位,无腹透液渗漏等并发症,手术伤口愈合良好。一周后患者改行DAPD治疗(1.5% PD2 2L*1袋+2.5% PD2 2L*2袋/天,每次留腹4.5小时),每日超滤量1000-1200 ml、尿量500-800ml,症状稳定后出院继续随访治疗。

 

最后结果: 

出院后患者心功能不全症状得以控制,未再因心衰入院,液体出入量基本平衡,评估溶质清除充分性达标,生活质量明显改善。2014年4月患者因下肢深静脉栓塞合并肺动脉栓塞死亡。

 

一句话点评 (经验或教训):
对于心脏存在严重器质性病变,临床呈现顽固性充血性心衰,药物甚至CRT-D治疗反应差的患者,即使其预期寿命较短,仍可利用腹膜透析持续超滤、血流动力学稳定的特点,有效减轻容量负荷,提高患者生活质量、减少住院事件的发生。该作用亦获得近期国外文献报道的支持。

置顶评论
朱彤莹教授:这个患者存在着泵衰竭,透析比一般的尿毒症患者难做,耐受性差。医生需要更加精密、艺术的调整透析方案,才能达到改善患者的生存质量、延长生命的目的。
发表于 2014-12-08
朱彤莹教授:如果我们收治这个患者,并给与腹膜透析治疗,那么具体的透析治疗方案大家有什么意见,譬如留腹液体量,留腹时间,如何的随访、调整。
发表于 2014-12-08
朱彤莹教授:该患者是心肾综合征的患者,虽然没有到CKD V期,但是因为心衰,常规保守治疗方法都无效,需要肾脏替代治疗帮忙治疗心衰,改善生活质量。但是,不同于一般尿毒症患者主要是容量因素导致的心衰,该患者主要是心脏泵功能的衰竭,常规血透的耐受性较差,CRRT可以考虑,腹透对血流动力学的影响较小,也可以用于该患者的治疗,如果选择腹透治疗,具体的腹透方案,大家有什么想法。
发表于 2014-12-03
朱彤莹教授:这个患者proBNP3760,并不是太高,但是,心衰症状非常明显,说明有心脏泵功能衰竭的基础,容量不是心衰的主要原因。但是,对于这种患者,适当减少容量负荷,对心衰的缓解是有帮助的。只是这种泵衰竭的患者,常规血透很难耐受,并且在血透过程中患者血压容易偏低,很难超滤,因此,也很难达到缓解心衰的目的。腹膜透析可以避免这些问题。但是,患者目前气促、无法平卧,腹透置管会有一定困难,需要先期处理一下,使病人能进行腹透置管。
发表于 2014-12-13
发表观点
个人认为先行CRRT治疗,待患者病情稳定心衰症状缓解后再行腹透
发表于 2014-12-29 23:43:41
我的一个病人和老师说的这个好像似,呋塞米80毫克每天,尿量也就500毫升每天,白蛋白28,开始加用40毫克多巴胺,尿量增加至2500ml,现在骶部髋部顽固水肿,10g白蛋白用了两天,今天第三天,期待疗效。患者经济条件不好,13年6月放置永久性起搏器,如果疗效不理想,推荐腹透
发表于 2014-12-29 10:09:41
患者心功能不全,水负荷较重,建议先行CRRT治疗,重点脱水治疗,期间严格限制盐、水的摄入,至患者基本达到干体重时,再行腹膜透析治疗。腹膜透析患者的容量控制其实并不是很理想,加之大量腹腔透析液也有加重心功能不全的可能,但是腹透的持续缓慢稳定的优势还是不可替代的。
发表于 2014-12-23 15:56:32
患者GFR并没有到透析指针,只是因为心衰无法控制,而进行肾脏替代治疗,但是,患者术前予白蛋白和速尿治疗后,尿量明显增多,心衰缓解。不清楚,如果继续白蛋白和速尿治疗,患者如果能够维持较多尿量,心衰进一步缓解的话,是否可以不用马上透析,而只是严格限制水盐摄入,继续随访。
发表于 2014-12-22 14:20:25
心衰的CKD患者,即便没有到透析范围的GFR,如果保守治疗心衰不能控制,也是需要肾脏替代治疗来帮助控制的。肾脏替代治疗并不是只能做血透,尤其对这个本身存在泵衰竭的患者,血透也有相对的风险。腹透也是一个非常好的选择。患者目前气促、无法平卧,腹透置管会有一定困难,需要先期处理一下,使病人能进行腹透置管。这个患者比较幸运,静脉使用白蛋白和速尿后,起到了很好的利尿作用,患者心衰有所控制。能够耐受置管手术。
发表于 2014-12-22 14:15:28
个人认为还是先从床旁血滤CRRT开始。
发表于 2014-12-22 12:55:32
讨论一下:1.患者Scr 274 umol/L,如果没有透析支持下已不适合应用ARB建议调整降压药物(如CCB类),但是病人的根本原因是心衰(体循环淤血+肺循环淤血=全心衰),进一步导致腹水、肝功能及肾功能恶化提示存在耐药如肾素-醛固酮逃逸或者不敏感或者其他情况;但就本患者来说我个人基本观点首先需立即透析减少全身血容量,缓解各脏器继续恶化(包括心肝肾等)(一定程度少量补充蛋白根据情况也可能不用)减少腹水防止出现腹膜炎加重病情。2.至于透析的方法我不专业但是我建议先从床旁血滤开始,1-2次之后看恢复情况是否采取血透,腹膜透析不建议因为患者胃肠道淤血严重细菌容易移位,就是不腹透都还觉得危险呢。3.透析支持下加用ARB.4.持续抗凝
发表于 2014-12-14 18:38:39
患者这样的状态去评价CKD的分期,貌似不好吧,毕竟有在有些可逆因素。。。
发表于 2014-12-14 16:10:36
这个患者proBNP3760,并不是太高,但是,心衰症状非常明显,说明有心脏泵功能衰竭的基础,容量不是心衰的主要原因。但是,对于这种患者,适当减少容量负荷,对心衰的缓解是有帮助的。只是这种泵衰竭的患者,常规血透很难耐受,并且在血透过程中患者血压容易偏低,很难超滤,因此,也很难达到缓解心衰的目的。腹膜透析可以避免这些问题。但是,患者目前气促、无法平卧,腹透置管会有一定困难,需要先期处理一下,使病人能进行腹透置管。
发表于 2014-12-13 13:18:16
该患者目前处于心衰D期,合并肾功能衰竭,治疗难度大。病人心脏泵功能极差,又存在肾功衰,液体潴留加重心脏负荷,且利尿剂几乎无效,要排出多余水分只好透析。CRRT是不错选择。但治疗中注意电解质情况。同时改善心功能基本治疗加强。
发表于 2014-12-12 23:32:36

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