病例讨论
第十一期经典病例:对有明确腹腔手术及肠粘连病史的患者,如何保证成功地腹透置管及治疗?

作者介绍:

北京大学第一医院——董捷

 

病史:

患者女性,62岁,慢性肾小管间质肾病20年,诊断为慢性肾脏病5期3月。有接受腹膜透析的意愿来我中心咨询。

 

既往史:

15年前因急性化脓性阑尾炎行切除术,3年前因突发腹痛、呕吐,诊断为右下腹粘连性不全性肠梗阻,经胃肠减压等对症处理好转。平时大便每日1次,近期无腹痛、腹胀等。考虑到患者可能面临置管失败的风险,医生反复告知其实施腹透的利弊。经反复沟通,患者仍然选择尝试腹透,原因是她有较多的家务负担,无法安排每周三次的血透。

 

需要解决的主要问题:

对有明确腹腔手术及肠粘连病史的患者,如何保证成功地腹透置管及治疗?

 

处理经过:

我们先明确患者的肠粘连范围及程度,一是行全胃肠道造影,结果显示胃肠道蠕动良好,肠腔通畅,无明确占位性病变;二是腹腔CT,显示右下腹无明显肠粘连病变。考虑到患者有阑尾切除术和明确的不全性肠梗阻病史,而影像学检查尚不足以完全排除肠粘连,我们决定行腹腔镜下腹透置管术。经和外科医生、患者及家属的充分沟通后,在全麻下手术。腹腔镜下,见患者原手术切口下大网膜、小肠壁和腹壁局部片状粘连,右下腹原阑尾切除部位肠管间粘连。考虑到患者有仍有较大的游离腹腔,肠粘连面积及程度均不重,对腹透治疗影响不大;而行肠粘连松解术后效果不确定,可能再次粘连,遂直接置入腹透管,并将导管末端固定在盆腔底部后结束手术。

 

最后结果:

患者术后良好,随访1年未发现导管功能障碍,尚未发生肠梗阻。

 

一句话点评 (经验或教训):

腹腔手术史和肠粘连的患者并非腹透禁忌,腹腔镜下置管有利于观察肠粘连的范围和程度,必要时行肠粘连松解术及腹透导管末端固定术,最大程度上保证腹透治疗的成功。但今后的长期随访中,还需关注其胃肠道症状,保持大便通畅, 预防肠梗阻。

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易申:腹腔镜手术对这类患者首选,我们这儿有一定的经验,手术肯定要腔镜医生一起上台,因为术中要分离粘连,腹腔镜手术现在二级医院都在开展,术前评估非常重要,我们在腹腔镜腹膜透析置管手术中发现有一个巨大输卵管囊肿,考虑到对导管有压迫可能,以及蒂长,有扭转风险,立即在台上请妇科医生一起上台把囊肿切了后再置管, 1. 腹腔镜腹膜透析植管同时行输卵管系膜囊肿切除一例《临床内科杂志》2015年 第1期 冯爱桥刘宁李涛 63 冯爱桥 刘宁 李涛 2.腹腔镜建立腹直肌隧道在腹膜透析管置入术中的临床应用 《临床内科杂志》2013年 第7期 | 冯爱桥 沈雄山 刘宁 杨定平 湖北省孝感市中心医院 湖北省孝感市中心医院普外科
发表于 2015-02-19
严豪医生:经验丰富的腹腔镜医生参与是此类手术的基础。由此引申出一个问题:在各家单位,哪些医生可以有资质进行腹腔镜置管操作,普外科医生?泌尿科医生?肾脏科医生?有经验的同道可以提供意见供参考讨论。
发表于 2015-02-19
sunfaa:请问如何将腹透管端固定在盆腔底部?用丝线缝合还是用不可吸收的普里林线或者是金属钉?腹腔粘连还是分离好,至于再粘连的几率可能不大,因为片状的粘连带一般没有血运。
发表于 2015-02-26
严豪医生:我们中心采用不可吸收线。
发表于 2015-02-27
madridfigo:如果行PD治疗,第一,需明确患者的肠粘连范围及程度,详细了解患者之前的腹部手术病史,先判断腹腔粘连程度,如果腹部情况较为复杂,建议甚至考虑;第二需和医生、患者及家属充分沟通,告知风险;第三、应该选择行腹腔镜手术,能够清楚查看腹腔情况及粘连程度,能掌握管道位置及走向;第四;透析从小剂量开始,根据患者的耐受性及时调整。
发表于 2015-02-17
严豪医生:完全同意。术前评估腹腔内情况对于此类患者十分必要,腹部CT、全消化道钡餐等对于了解腹腔内是否存在粘连等情况有一定帮助。医患沟通在当前的大环境下尤为重要,对于术中可能出现的问题甚至是手术失败应该充分告知。进行腹腔镜置管操作的医师必须经验丰富,能够应对腹腔内各种复杂情况。透析处方应循序渐进,尽可能降低发生机械性并发症的风险。
发表于 2015-02-17
严豪医生:本例患者行腹透在置管术前确实存在很多不确定性:腹腔内粘连的范围与程度如何?能够在术中解除粘连、成功放置腹透管?腹膜功能能否满足充分透析的要求?这些都是影响手术成功和透析疗效的关键问题。就该患者的情况而言,腹透确实不是她最理想的肾脏替代治疗模式,在当今复杂的医疗环境下,手术医生也必然承受很大的压力。但如果这样的患者因为社会因素或自身条件无法接受血透,腹透成为唯一的选择,那我们该怎么办?
发表于 2015-02-11
zsy346359090:对于这样的病人,透析方式不主张行腹膜透析治疗,根据患者相关病史,患者腹膜情况很糟糕,无论对于病人还是医生获益及风险系数均较高,因此我觉得选择其他肾脏替代治疗方式更稳妥,我们应该多从患者近期及长远角度考虑,尽量选择最佳血管通路。办法总是有的,不到万不得已,我们医生不要把自己及病人推向悬崖边。
发表于 2015-02-09
med_figure:我们以前也使用常规开放手术做过既往有腹部手术病史的患者,确实需要事先问清楚当时的手术情况,事先行腹部CT等必不可少的检查。经过事先综合评估后,开放手术也成功植入管道并正常透析。如果此类患者确实因为各种原因无法行血透治疗,无移植条件,PD也应该考虑,我猜这应该就是楼书所说的“万不得已”
发表于 2015-02-17
med_figure:我们以前也使用常规开放手术做过既往有腹部手术病史的患者,确实需要事先问清楚当时的手术情况,事先行腹部CT等必不可少的检查。经过事先综合评估后,开放手术也成功植入管道并正常透析。如果此类患者确实因为各种原因无法行血透治疗,无移植条件,PD也应该考虑,我猜这应该就是楼书所说的“万不得已”
发表于 2015-02-17
严豪医生:对于既往进行过涉及腹腔的手术操作的患者,常规外科切开法置管对术者技术、经验、心理素质要求很高。近期我遇到一名患者,数十年前曾行剖宫产,该手术切口上达脐下约8cm。采用外科切开法置管,在耻骨联合上11.5cm旁开正中线3cm的位置打开腹膜,发现大网膜与腹膜局部粘连,打开粘连后置入腹透管,有些方向明显存在阻力,调整方向后将腹透管深cuff以内的部分全部置入,缝扎荷包后分次注入一袋腹透液,引流速度可,但仅引流出约700ml,当时考虑可能是患者腹腔容积大,即打皮下隧道逐层缝合。术后患者取坐位,仍无法引流出更多液体,立即摄腹部立位片,发现腹透管腹内段走行扭曲,考虑盆腹腔仍有粘连。向患者及家属说明情况后他们表示充分理解,愿再次尝试置管,于次日
发表于 2015-02-17
易申:腹腔镜手术对这类患者首选,我们这儿有一定的经验,手术肯定要腔镜医生一起上台,因为术中要分离粘连,腹腔镜手术现在二级医院都在开展,术前评估非常重要,我们在腹腔镜腹膜透析置管手术中发现有一个巨大输卵管囊肿,考虑到对导管有压迫可能,以及蒂长,有扭转风险,立即在台上请妇科医生一起上台把囊肿切了后再置管, 1. 腹腔镜腹膜透析植管同时行输卵管系膜囊肿切除一例《临床内科杂志》2015年 第1期 冯爱桥刘宁李涛 63 冯爱桥 刘宁 李涛 2.腹腔镜建立腹直肌隧道在腹膜透析管置入术中的临床应用 《临床内科杂志》2013年 第7期 | 冯爱桥 沈雄山 刘宁 杨定平 湖北省孝感市中心医院 湖北省孝感市中心医院普外科
发表于 2015-02-19
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请问如何将腹透管端固定在盆腔底部?用丝线缝合还是用不可吸收的普里林线或者是金属钉?腹腔粘连还是分离好,至于再粘连的几率可能不大,因为片状的粘连带一般没有血运。
发表于 2015-02-26 16:58:17
我们中心采用不可吸收线。
发表于 2015-02-27 00:02:16
非常好
发表于 2015-03-10 15:49:18
腹腔镜技术相对较专业,我们一般是和腔镜医生合作。可以是普外、泌尿、甚至专门腔镜科。
发表于 2015-02-22 11:34:41
不知是否有固定的外科医生进行腹透相关腹腔镜操作及随访。大部分外科医生对这一块操作不重视或没有兴趣,能做到术后密切随访腹透管功能及技术生存率的更少。
发表于 2015-02-22 21:29:38
腹腔镜手术对这类患者首选,我们这儿有一定的经验,手术肯定要腔镜医生一起上台,因为术中要分离粘连,腹腔镜手术现在二级医院都在开展,术前评估非常重要,我们在腹腔镜腹膜透析置管手术中发现有一个巨大输卵管囊肿,考虑到对导管有压迫可能,以及蒂长,有扭转风险,立即在台上请妇科医生一起上台把囊肿切了后再置管, 1. 腹腔镜腹膜透析植管同时行输卵管系膜囊肿切除一例《临床内科杂志》2015年 第1期 冯爱桥刘宁李涛 63 冯爱桥 刘宁 李涛 2.腹腔镜建立腹直肌隧道在腹膜透析管置入术中的临床应用 《临床内科杂志》2013年 第7期 | 冯爱桥 沈雄山 刘宁 杨定平 湖北省孝感市中心医院 湖北省孝感市中心医院普外科
发表于 2015-02-19 10:42:27
经验丰富的腹腔镜医生参与是此类手术的基础。由此引申出一个问题:在各家单位,哪些医生可以有资质进行腹腔镜置管操作,普外科医生?泌尿科医生?肾脏科医生?有经验的同道可以提供意见供参考讨论。
发表于 2015-02-19 14:51:15
腹腔镜手术一般是由有腔镜经验的外科医生配合完成,至于具体哪个亚学科,可能还得看各医院的具体情况,科室间的合作等等。但我想肾内科医生是没有单独进行腹腔镜的资质吧?不知道这方面是否有专门规定。
发表于 2015-02-28 09:52:39
如果行PD治疗,第一,需明确患者的肠粘连范围及程度,详细了解患者之前的腹部手术病史,先判断腹腔粘连程度,如果腹部情况较为复杂,建议甚至考虑;第二需和医生、患者及家属充分沟通,告知风险;第三、应该选择行腹腔镜手术,能够清楚查看腹腔情况及粘连程度,能掌握管道位置及走向;第四;透析从小剂量开始,根据患者的耐受性及时调整。
发表于 2015-02-17 11:53:03
完全同意。术前评估腹腔内情况对于此类患者十分必要,腹部CT、全消化道钡餐等对于了解腹腔内是否存在粘连等情况有一定帮助。医患沟通在当前的大环境下尤为重要,对于术中可能出现的问题甚至是手术失败应该充分告知。进行腹腔镜置管操作的医师必须经验丰富,能够应对腹腔内各种复杂情况。透析处方应循序渐进,尽可能降低发生机械性并发症的风险。
发表于 2015-02-17 20:54:35

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