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聚东方智慧 创健康未来——第八届亚太拜耳华人糖尿病论坛精彩速递

编者按:2016年5月29日,第八届亚太拜耳华人糖尿病论坛(Asian-pacific Bayer Chinese Diabetes forum,简称ABCD)在宁夏银川隆重召开。会议邀请中国人民解放军总医院潘长玉教授担任大会主席,来自德国和中国两岸三地的众多内分泌专家汇聚一堂,以“心”思路为主题进行了领域热点的介绍和讨论,尤其是东方人群的发病特点和管理模式。现将重点内容摘录如下,与读者共享。

 

审视心血管结局相关研究所带来的启示

      中日医院杨文英教授在主题发言中回顾了不同时代心血管结局的相关研究。从20世纪80年代至今,探讨降糖治疗对心血管结局影响的相关研究大致可分为两个阶段:①降糖强度对心血管结局影响的时代:包括DCCT、UKPDS、ACCORD、ADVANCE和VADT等大规模长期随访研究,提示糖尿病降糖目标的设定应遵循个体化原则;②降糖药物对心血管结局影响的时代:自2008年始,美国FDA要求加强对降糖药物的心血管安全性监测。目前已发表的DPP-4抑制剂心血管安全性评估研究显示,与安慰剂相比,其不增加主要终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的复合终点)发生风险;但同时也发现,某些DPP-4抑制剂可增加次要终点(因心衰住院)风险[1]。2015年Lancet荟萃分析显示,DPP-4抑制剂可增加心衰事件风险约15%[2],提示使用该类药物时应注意心衰风险。STOP-NIDDM研究证实,阿卡波糖可使糖耐量减低(IGT)患者的任一心血管事件降低49%(P =0.03)[3];阿卡波糖心血管评估研究(ACE)[4]则以心血管事件为主要终点,探索其对有明确心血管疾病(CVD)合并IGT患者心血管事件风险的影响,结果预计于2018年公布。杨教授强调,降糖治疗需要考虑药物的心血管安全性,某些糖尿病患者例如老年人群本身心血管事件风险较高,在选择降糖药物时尤应注意。

 

中国糖尿病患者的治疗现状及并发症管理

      北京大学人民医院纪立农教授在报告中谈到,CVD是糖尿病患者的首要死因,我国(T2DM)患者CVD负担日趋沉重,如何更有效控制糖尿病患者的CVD及其死亡风险成为临床重要问题。UKPDS、CTT荟萃分析、FDS、Steno-2等国际研究及国内3B Extension等研究一致显示,包括降糖、降压、降脂和阿司匹林抗凝治疗在内的多重心血管危险因素控制,是减少糖尿病患者心血管事件发生、降低心血管死亡的有效途径。然而,3B研究表明,我国糖尿病患者合并多种心血管危险因素的情况非常普遍,仅28%为单纯T2DM,近60%合并高血压,42%合并血脂异常,近30%同时合并高血糖、高血压和高血脂[5]。与高患病率形成鲜明对比的是,我国糖尿病患者治疗率仅为25.8%,对其他心血管危险因素的控制如降压、降脂和阿司匹林的使用率均远低于指南推荐[5]。相应地,我国糖尿病患者血糖、血脂和血压均达标的比例仅为5.6%[5]。3B Extension研究表明,我国糖尿病患者长期血糖、血脂、血压控制情况也不容乐观,CVD发病率逐年增加。
      因此,纪教授强调,在临床实践中需关注T2DM患者多重心血管危险因素的综合管理。从美国经验来看,1997 ~ 2006年,糖尿病患者的全因及心血管死亡率均显著下降;1990 ~ 2010年,急性心肌梗死、卒中等糖尿病并发症发病率也明显下降。这些成功案例为我们征服糖尿病增添了信心。

 

JADE计划在中国的机遇和挑战

      香港中文大学医学院陈重娥教授指出,糖尿病管理的三大挑战包括复杂协议、患者非依从性以及医生与临床惰性。亚洲糖尿病联合评估计划(JADE)是专门为解决这些问题而开发的一个基于互联网的交互式虚拟网络平台,通过结构评估、个性化报表与决策支持,提高糖尿病患者风险因素的控制,减少临床惰性。JADE平台的有效性已在亚洲多个国家和地区得到验证,对参与JADE计划的7000例患者给予个体化报告1.5年后,可显著提高血糖、血压、血脂等风险因素的控制达标率。目前提出疾病管理和同行支持联合计划概念,可进一步减少住院率。
      在中国开展的JADE计划比较了JADE综合护理项目中有无护士协调员参与对T2DM患者心血管代谢控制的影响,分为有护士参与的JADE平台(n=1858)和无护士参与的DIAMOND平台(n=1728)两组。在基线(第0个月)和第12个月进行评估。所有患者接受个体化JADE报告,JADE组有2 ~ 4次与护士协调员的接触。两组患者基线特征相似。结果显示,两组患者HbA1c降幅相似;而JADE组舒张压降幅更大(P =0.004),收缩压降幅≥10 mm Hg(P =0.021)和舒张压降幅≥5 mm Hg(P <0.001)的患者比例更高;自我血糖检测率较高(50.5% vs. 44.2%)。而且,JADE组的失访率较低(32% vs. 26%,P =0.001),提示护士持续支持可提高患者依从性。失访者风险状况不理想,应能从综合管理中获益更多。目前仍需进一步完善制度,医患双方共同努力才能完全遵守JADE协议与获益。

 

2型糖尿病之东西方差异

      四川大学华西医院童南伟教授从疾病特点和药物治疗两大方面阐述了东西方糖尿病患者的差异。不同种族人群在疾病特点上存在诸多差异:①饮食结构:与西方人群相比,中国人群碳水化合物摄入比例更高,符合指南推荐的糖尿病患者碳水化合物摄入应占每日总热量的50%~65%[6];②基因:东西方人群与糖尿病风险有关的基因不同;③发病风险:与北美人群相比,亚洲糖尿病前期人群进展为糖尿病的风险更高;④发病机制:与西方人群相比,我国T2DM患者β细胞功能受损更为显著,BMI相同时胰岛素抵抗更明显;⑤血糖谱特点:基于β细胞功能特点,我国T2DM患者以餐后血糖升高为主;⑥脂肪分布:相同腰围下,亚洲人较白种人内脏脂肪含量更高;⑦肠道菌群:东西方人群的菌群构成不同,以碳水化合物为主的东方人群肠道中拟杆菌数量较多;⑧血管病变风险:东方人群脑血管事件和微血管病变发生率更高;⑨全因死亡风险:荟萃分析结果显示西方人群全因死亡率更高,而真实世界的流调结果显示东方人群全因死亡更为年轻化。
      基于上述我国糖尿病患者的发病特点,我国指南推荐的一线用药与西方指南不同,α-糖苷酶抑制剂成为指南推荐的一线备选用药。系列荟萃分析结果显示,与西方饮食为基础的人群相比,阿卡波糖在东方饮食为基础的人群中可更显著降低T2DM发生率(HR 0.41,P <0.0001)[7],降低HbA1c(-1.02% vs. -1.54%,P <0.00001)(图1)[8],以及降低体重(-0.91 kg vs. -2.26 kg,P <0.05)[9]。

▲图1. 阿卡波糖在东方饮食结构的人群中降糖疗效更优

 

“新证据 新启点”——阿卡波糖最新循证证据解读

      第四军医大学第一附属医院姬秋和教授详细解读了2015年以来发表的阿卡波糖最新循证医学证据,内容涉及多个学术热点,包括餐后血糖控制、“消峰去谷”平稳降糖、心血管获益、一线治疗以及肠道作用新探索等。
      亚组分析探讨了不同基线HbA1c分层下阿卡波糖与二甲双胍在新诊断T2DM患者中的疗效,结果显示,阿卡波糖可显著降低不同基线HbA1c水平患者的餐后血糖,且基线HbA1c水平越高,降幅越大(图2);该研究还证实,对于基线HbA1c≥7%的新诊断T2DM患者,阿卡波糖与二甲双胍降低HbA1c疗效相当,为阿卡波糖作为适合中国患者的早期用药再添证据[10]。Sun等研究也取得了一致结果,证实在我国超重/肥胖的新诊断T2DM患者中,阿卡波糖100 mg Tid治疗的降糖和减重效果与二甲双胍相当[11]。

▲图2. MARCH亚组分析:基线HbA1c越高,阿卡波糖降低餐后血糖幅度越大

      若干项临床研究探讨了阿卡波糖联合胰岛素治疗的疗效和安全性,结果显示其可显著降低餐后血糖和低血糖风险,从而改善血糖波动[12,13]。心血管安全性/获益已成为评估降糖药物的重要部分,新研究从不同角度对阿卡波糖的心血管获益进行了初步探索,包括减少餐后低血压、延缓新诊断IGT合并急性冠脉综合征患者颈动脉内膜中层厚度进展、降低主要不良心血管事件风险等[14,15]。此外,阿卡波糖的肠道作用成为新兴学术热点,多项研究显示其可改善肠道激素,调节肠道菌群;一项台湾新研究发现,阿卡波糖可降低糖尿病患者结直肠癌风险)[16]。以上新研究、新证据不仅进一步夯实了阿卡波糖的经典降糖地位,也为拓宽其应用领域提供了新的可能。
 

中国糖尿病前期的防治策略

      山东大学齐鲁医院陈丽教授在报告中指出,在我国糖尿病前期是个严重挑战。流行病学数据显示,2010年中国糖尿病前期患病率已达50%(约4.9亿)[17]。大庆研究20年随访结果显示,IGT如不干预,93%的患者将进展为T2DM[18]。欧美及中国权威诊疗指导文件推荐糖尿病前期预防策略的“四架马车”包括积极筛查、生活方式干预、患者教育和支持以及药物治疗。
      基于我国糖尿病前期人群中高达85%存在餐后血糖高的特点[19],OGTT是我国糖代谢异常筛查的重要手段。《中国成人2型糖尿病预防专家共识》建议,空腹血糖≥5.6 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L作为OGTT筛查的切点。由于空腹血糖<5.6 mmol/L或随机血糖<7.8 mmol/L的人群特别是老年人群不能完全排除IGT及餐后血糖升高的糖尿病,因此老年及其他高危者(确诊冠心病或合并较多危险因素)也建议行OGTT以明确血糖代谢情况。我国在糖尿病结构化教育和生活方式干预方面开展了大量研究,证实通过对糖尿病前期人群进行健康教育和饮食、运动等干预措施,可显著降低其糖尿病发病风险。在药物干预方面,阿卡波糖是目前中国唯一具有IGT适应证的口服降糖药。STOP-NIDDM研究证实,与安慰剂相比,阿卡波糖可显著降低IGT人群T2DM发病风险25%(P =0.0022),并降低IGT患者心血管事件风险)[3,20]。正在进行的ACE试验将进一步为阿卡波糖在IGT人群中的应用提供新的心血管获益数据。

 

糖尿病与心衰:致命的十字路口

      北京协和医院于淼副教授在发言中强调,糖尿病与心衰通常相伴发生,糖尿病患者心衰风险增加,心衰患者中糖尿病患病率也很高。VALUE研究发现,糖尿病患者的心衰发生风险与心肌梗死相似。有证据显示,心衰是一种胰岛素抵抗状况,心衰患者常见胰岛素抵抗倍增[21]。糖尿病伴心衰患者的临床症状/功能情况恶化,心、肾、肝等多脏器功能不全更为严重。而心衰患者如合并糖尿病,则预后更差。CHARM研究显示,无论是左室射血分数降低还是保留的心衰患者,合并糖尿病者的心血管死亡或心衰住院风险均更高。
      对于伴糖尿病的心衰患者,标准药物治疗包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂,均有高质量证据表明可显著改善预后,降低死亡或心衰住院风险。对于心衰患者的糖尿病治疗,在制定降糖方案时必须考虑降糖药物对心衰的影响。目前证据显示,某些降糖药物可能会增加心衰风险。2015年Udell等对来自14项降糖药物心血管安全性研究95 502例T2DM患者的数据进行荟萃分析,发现噻唑烷二酮类可增加心衰风险42%(P =0.001),DPP-4抑制剂可增加心衰风险25%(P =0.0033)[22]。2016年Li等对5项以心衰住院风险为终点的随机对照研究进行荟萃分析,结果显示DPP-4抑制剂可增加心衰住院风险13%(P =0.05)[23]。2016年Kannan等回顾性队列研究显示,二甲双胍联合DPP-4抑制剂增加充血性心衰风险10%(P =0.001)[24]。以上表明,临床医生应高度重视降糖药物的心衰风险,所有降糖药物的心血管结局研究均应系统评估心衰这一终点。
      糖尿病与心衰存在密切联系,也体现在治疗其中一种疾病可给另一种疾病带来获益。CHARM-Overall研究发现,坎地沙坦治疗心衰患者可显著降低其新发糖尿病风险。相似地,STOP-NIDDM研究显示,阿卡波糖可降低IGT患者的糖尿病发病风险,同时减少心血管事件风险。或许,从降低糖尿病风险入手可为降低心衰风险提供新思路,让我们共同期待ACE研究相关终点的结果。

 

从循证到共识:《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》解读


      中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授在演讲中指出,《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》基于新的国内外循证证据尤其新发表的中国研究结果及中国T2DM特点,强调餐后血糖控制的个体化原则,主要从四个方面解答了临床疑问,具有重要的临床指导意义。第一,为何强调餐后血糖的重要性?餐后血糖对HbA1c形成具有重要作用,餐后血糖及其引发的血糖波动与糖尿病微血管及大血管并发症密切相关。第二,控制餐后血糖能否带来获益?除了优化餐后血糖控制有助于提高HbA1c达标率,还可改善多种心血管风险因素。第三,餐后血糖的控制目标及监测人群是什么?美国糖尿病协会(ADA)指南指出,不同HbA1c对应的餐前和餐后血糖水平也不同。ADA和中华医学会糖尿病学分会指南对餐后血糖目标值一直保持<10.0 mmol/L的标准不变,与其对应的HbA1c<7%;如果按照HbA1c<6.5%的严格目标值,对应的美国内分泌协会(ACE)指南的餐后血糖目标值是≤7.8 mmol/L。本共识在综合循证和参考多部指南的基础上,推荐对于基线状态不同的糖尿病患者,应设定个体化的餐后目标值:常规目标(<10.0 mmol/L)适用于大多数T2DM患者;严格目标(≤7.8 mmol/L)适用于新诊断、病程较短、年龄较轻且无并发症的T2DM患者。部分患者需要密切监测,以及时评价疗效。第四,餐后血糖应如何干预?生活方式干预有助于改善餐后血糖,但其疗效有限且难以维持,当其效果不佳时应选择药物治疗方案,如α-糖苷酶抑制剂,甚至短效胰岛素或其类似物。


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