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新证据 新启点——阿卡波糖最新循证证据解读

——第四军医大学第一附属医院姬秋和教授专访


编者按:2016年5月29日,第八届亚太拜耳华人糖尿病论坛(Asian-pacific Bayer Chinese Diabetes forum,简称ABCD)在宁夏银川盛大召开。会上,第四军医大学第一附属医院姬秋和教授报告,自1995年在中国上市,阿卡波糖在糖尿病管理的“聚焦餐后”、“消峰去谷”、“心血管获益”、“一线治疗”及“肠道内环境探索”五个方面,走过了坚实的循证之路。姬教授重点就近两年阿卡波糖在这些方面的最新循证探索进行了详细介绍与解读,并据此接受了《国际糖尿病》记者的采访。


《国际糖尿病》:
阿卡波糖作为经典口服降糖药,上市20多年来,对糖尿病管理的学术探索和数据挖掘从未止步。阿卡波糖强调“重视餐后血糖”理念,之后不断探索其更多获益。您认为,在糖尿病管理中,餐后血糖管理的重要性表现在哪些方面?
姬秋和教授:
实际上,“重视餐后血糖”理念的提出与推动是陈家伦及潘长玉等很多专家前辈对餐后血糖的认识以及拜耳公司所提供的良好平台共同作用的结果。多年来,餐后血糖管理方面取得了很多成绩。餐后高血糖在糖尿病前期的糖耐量减低(IGT)阶段就已存在。STOP-NIDDM研究发现,即使针对IGT阶段的餐后血糖进行管理,也可延缓糖尿病前期向糖尿病的发生与发展。在糖尿病及其并发症的发生与发展中,餐后血糖波动发挥了很重要的作用。正常人餐后血糖会出现适当的增加和波动,但增加过高会对包括胰岛在内的机体各组织器官产生糖毒性。现已明确,餐后血糖过高、波动过大可导致氧化应激,与大血管并发症密切相关,当然,其中还可能具有其他机制。然而,仅有机制研究是不够的,我们还需探寻循证医学证据。从目前来看,阿卡波糖在临床应用中已取得了良好疗效,不论单用还是与其他药物联用,都可显著降低餐后血糖,减少血糖波动。MeRIA7荟萃分析发现,阿卡波糖可减少糖尿病患者的大血管事件,但尚不属于直接证据。正在开展中的大规模前瞻性ACE研究旨在探讨阿卡波糖干预餐后血糖能否减少大血管事件的发生,将为其是否具有心血管获益提供更明确证据。


《国际糖尿病》:
阿卡波糖有效延缓碳水化合物的吸收,在降低餐后高血糖的同时,可减少低血糖的发生,有效减轻血糖波动,这就是阿卡波糖的第二标签——消峰去谷。您如何看待阿卡波糖消峰去谷的机制?适用于哪些人群?
姬秋和教授:
血糖过度升高及降低均可导致异常的血糖波动,在降低餐后高血糖的同时,人体内的葡萄糖需要有去路。正常人在进餐2小时后,血糖会恢复至空腹血糖水平,但糖尿病患者由于β细胞功能受损,会出现胰岛素释放延迟,下餐前有出现血糖降低的可能。而阿卡波糖可通过延缓碳水化物的吸收,降低下餐前低血糖的发生风险,通过降低餐后高血糖及下餐前低血糖两个方面来减少血糖波动。
阿卡波糖的适用人群非常广泛,这与其作用机制有关。IGT是阿卡波糖的适应证,IGT患者若进展为糖尿病,这些新诊断的患者仍可继续应用阿卡波糖治疗。应用其他口服降糖药血糖控制不佳,尤其是表现为餐后血糖控制不佳者,也可应用阿卡波糖。应用预混胰岛素的患者容易在午餐前出现低血糖,可根据血糖变化规律,适当联用阿卡波糖以减少低血糖的发生。鉴于阿卡波糖的安全性,对老年患者而言,相对比较适合。


《国际糖尿病》:
作为MARCH研究分中心的主任,您也参与了这项研究工作,该研究除了为阿卡波糖作为中国2型糖尿病患者的一线用药提供了临床依据之外,自其主要结果公布后,又开展了多项亚组分析,请您简要介绍这些分析及其重要发现。
姬秋和教授:
MARCH研究对阿卡波糖100 mg tid与二甲双胍1500 mg qd在新诊断2型糖尿病中的疗效进行了对比分析。结果发现,与二甲双胍相比,阿卡波糖降低糖化血红蛋白(HbA1c)的作用相似,并可显著降低体重。对基线HbA1c水平行亚组分析可见,随着基线HbA1c水平增高,二甲双胍及阿卡波糖的降糖效果均更好,且各亚组中两种药物降低HbA1c的疗效相似。就预测因素即基线哪些因素可影响阿卡波糖或二甲双胍治疗24周或48周的效果而言,亚组分析发现,餐后2 h血糖和胰岛素抵抗指数越低以及胰岛素水平越高的新诊断2型糖尿病患者,越容易实现血糖控制达标。另外,患者治疗后的BMI或体重改变也是影响阿卡波糖或二甲双胍疗效的因素。对MARCH研究的另一项亚组分析发现,在不同BMI状态下,阿卡波糖及二甲双胍对于HbA1c的降低作用相似;24周时,在超重状态下,阿卡波糖对于BMI的改善作用优于二甲双胍;不论24周还是48周,在超重及肥胖患者中,阿卡波糖降低甘油三酯的作用优于二甲双胍。


《国际糖尿病》:
阿卡波糖主要在肠道发挥作用。您的报告中也介绍了阿卡波糖的最新探索集中在肠道,包括肠道菌群与肠道激素。您认为阿卡波糖改善肠道菌群及肠道激素的机制是什么?这些探索对于阿卡波糖在临床的应用起到怎样的指导作用?
姬秋和教授:
肠道是一个非常重要的与内分泌相关的代谢器官,肠道菌群及肠道激素的改变肯定对心血管、血脂及血糖都有重要影响。MARCH研究及纪立农教授等开展的小样本研究均显示,阿卡波糖对肠道激素或肠道菌群有一定影响。MARCH研究发现,阿卡波糖可刺激肠道GLP-1水平的增加,且持续时间长于二甲双胍。纪立农教授等开展的研究发现,阿卡波糖可增加肠道内乳酸杆菌类益生菌群的丰度,降低有害菌的比例,改善肠道微生态环境。另外,苏本利教授团队的研究发现,阿卡波糖可显著增加糖尿病患者体内双歧杆菌数量。因此,增强胃肠激素活性,改善肠道菌群,从而减轻炎症及氧化应激,是阿卡波糖获益的可能机制。另外,阿卡波糖可通过改变葡萄糖在肠道的吸收部位,即在肠道上段阻断葡萄糖的吸收,使部分寡糖进入到肠道下段刺激下段肠道内分泌细胞,从而也可发挥间接作用。但是,阿卡波糖能否发挥直接刺激作用,仍有待进一步研究探索。