ChiCAST视点
编者按：华人抗菌药物敏感性试验委员会（ChiCAST）是欧洲临床微生物和感染病学会（ESCMID）欧洲药敏试验委员会（EUCAST）下设在中国的药敏委员会，该委员会于 2017 年 3 月成立，委员来自中国两岸三地、欧洲、美国，专家领域涵盖临床微生物学、临床感染病学、临床药理学、畜牧兽医学、抗菌药物制药企业及感染诊断企业。委员会下设临床细菌学组、临床真菌学组、临床药理学组、临床感染学组及畜牧兽医学组等亚专业组。主要任务为药敏试验相关内容（如方法学、折点等）标准化，开展有价值的药敏相关临床研究，对有争议的临床标本检测进行确认和鉴定，建立 ChiCAST 网站，传播 EUCAST 文件，开展国际间合作与交流，开展临床微生物实验室标准化培训和宣传教学，促进我国抗菌药物敏感性试验工作的健康发展。
本文对《EUCAST 有临床和/或流行病学重要性的耐药机制检测指南》部分内容进行简单介绍。
作者：
宁永忠 (清华大学附属垂杨柳医院、ChiCAST 委员)
审校：
赵 颖 (北京协和医院、ChiCAST学术部秘书)
2013 年《EUCAST 有临床和/或流行病学重要性的耐药机制检测指南》第一版发布。2017 年 7 月 EUCAST 发布了升级版（version 2.0）。正文免费，下载网址为：
http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Resistance_mechanisms/EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_170711.pdf
本文和后续文字，对其中部分内容进行简单介绍。我们平时说 CRE 说得多。说 CPE 说得少。CRE 是碳青霉烯类耐药肠杆菌科，CPE 是产碳青霉烯酶的肠杆菌科。EUCAST 指南针对酶检测——有时候产酶，但表型不一定耐药。
过筛方法很简单。见表 1。
由表可知，EUCAST 推荐美罗培南和厄他培南进行过筛。
注解 1 提到，美罗培南是敏感性和特异性的最佳平衡；而注解 3 提到，厄他培南的敏感性高，特异性低。
注解 2 提到，美罗培南直径在 25-27 mm时，看哌拉西林他唑巴坦或替莫西林（temocillin）。二者之一耐药，则检测 CPE。二者同时敏感，则不必检测。<25 mm 则一律检测。
下图是表型的检测流程图。
从图可知，第一行只提了美罗培南。没有提厄他培南。厄他培南假阳性高，根据实验室人力、时间安排。
第二行是「例外」，只提了哌拉西林他唑巴坦。没有提替莫西林。替莫西林在第四行。
第三行是不同的协同情况。Boronic acid 是硼酸。Cloxacillin 是氯唑西林 CLX。Dipicolinic acid 是二吡啶酸 DPA。
第四行是五种情况：
1）美罗培南和硼酸协同：是 A 类碳青霉烯酶，主要是 KPC（肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶）。
2）美罗培南和硼酸、氯唑西林协同：是 AmpC 酶+孔蛋白缺失。
3）美罗培南和二吡啶酸协同：是金属酶 MBL。
4）没有协同，但替莫西林耐药：是 OXA-48。
5）没有协同，而替莫西林敏感：是 ESBL++孔蛋白缺失。
没有协同处，原文注释提到，也可能是菌体内有几种碳青霉烯酶。此时需要分子方法。
替莫西林耐药处，原文注释提到，替莫西林高水平耐药是 MIC>128 mg/L，或纸片直径<11 mm。它是 OXA-48 的表型标志。
如果上面流程图可以顺利理解，那么表 2——表型解释，就没有难度了。
表里 APBA 是氨基苯基硼酸；PBA 是苯基硼酸。+ 表示药物（列上面）和 10 μg 美罗培南纸片有协同时，对应的机制（行左侧）。
注释：
1. 替莫西林仅仅用于没有协同的情况。用于区分 OXZ-48 与 ESBL+孔蛋白缺失的情况。不用于其他酶的情况。
2. 有一个研究支持该组合（DPA/EDTA+APBA/PBA），没有多中心研究。该表型导致高水平耐药，希腊以外的地区罕见。
后续介绍了其他方法，包括 CarbaNP、CIM、质谱、测流（Lateral flow assay）等。并给出了质控菌株表格。
- CIM 提到，阴性预测值不明确。
-质谱提到，OXA-48 群的敏感性、特异性不佳。
综上，CPE 这一章对临床实验室过筛、检测碳青霉烯酶以及相似表型的其他机制，提供了详细的信息。大家可以在实际工作中借鉴、应用、验证。相信会有不同表型结果、或难以解释的表型表现，可以进一步讨论、或用分子方法来深入研究。
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