ChiCAST视点
编者按：华人抗菌药物敏感性试验委员会（ChiCAST）是欧洲临床微生物和感染病学会（ESCMID）欧洲药敏试验委员会（EUCAST）下设在中国的药敏委员会，该委员会于 2017 年 3 月成立，委员来自中国两岸三地、欧洲、美国，专家领域涵盖临床微生物学、临床感染病学、临床药理学、畜牧兽医学、抗菌药物制药企业及感染诊断企业。委员会下设临床细菌学组、临床真菌学组、临床药理学组、临床感染学组及畜牧兽医学组等亚专业组。主要任务为药敏试验相关内容（如方法学、折点等）标准化，开展有价值的药敏相关临床研究，对有争议的临床标本检测进行确认和鉴定，建立ChiCAST 网站，宣传 EUCAST 文件，开展国际间合作与交流，开展临床微生物实验室标准化培训和宣传教学，促进我国抗菌药物敏感性试验工作的健康发展。
以下为大家解读 EUCAST 耐药机制检测指南——ESBL
供稿：
宁永忠 (清华大学附属垂杨柳医院、ChiCAST 委员)
审校：
肖 盟 (北京协和医院、ChiCAST 学术部秘书)
2013 年《EUCAST 有临床和/或流行病学重要性的耐药机制检测指南》第一版发布。2017 年 7 月 EUCAST 发布了升级版（version 2.0）。
正文免费，下载网址为：
http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Resistance_
mechanisms/EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_170711.pdf
本文介绍一下 ESBL。ESBL 这一章一开始这个表格，和 CPE、AmpC 一样——有感控目的、公共健康目的，但常规情况下不必据以改变 RIS 的结果。
ESBL 大家太熟悉了——水解青霉素类和头孢菌素，包括呋辛、三代头孢、四代头孢、氨曲南；不水解碳青霉烯类、头霉素类；可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦、艾维巴坦抑制。
文章提到，ESBL 和其他机制混合一处，会产生很多耐药表型。文章只针对肠杆菌科，没有提其他阴性菌。
表 1 是肠杆菌科产 ESBL 的过筛试验。
由表可知，无论稀释法还是扩散法，都是噻肟或曲松+他啶；或博肟自己。注释 1 即此意。这和 CLSI M100 不太一样。
图 1 是表型检测的流程图
第一行和表 1 一样。
第二行，说明后续是按菌种进行分类。
第三行左侧是 1 群，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属某些种、奇异变形杆菌、沙门菌属某些种、志贺菌属某些种。这个范围比 M100 给出的检测范围大一些。
第四行左侧黑体字是 ESBL 确证。方法是他啶和噻肟加减克拉维酸。
第四行的注释 1 提到，如果同时头孢西丁 MIC>8 mg/L，则进行吡肟加减克拉维酸。
第五行中间的不确定，indeterminate，指向了右侧。
第三行右侧是 2 群，包括有染色体介导诱导型 AmpC 酶的菌种——肠杆菌属某些种、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、施氏普罗威登斯菌、沙雷菌属某些种、蜂房哈福尼亚菌。M100 文件没有给出这些菌种的 ESBL 建议。
第四行右侧的 ESBL 确证试验，是吡肟加减克拉维酸。这是 M100 所没有的。
第五行右侧中间的不确定，注解 2 提到，无法确定阴性阳性，即梯度稀释法无法读取生长结果——生长超出了 MIC 范围；或双纸片协同试验（double-disk synergy test，DDST）与组合纸片法（combination-disk test，CDT）都没有清晰的协同。而且此时吡肟加减克拉维酸也无法确定——这意味着需要基因型检测。
DDST：一个纸片为噻肟、他啶、吡肟，另一个纸片只有克拉维酸（或阿莫西林克拉维酸）。
CDT：一个纸片为噻肟、他啶、吡肟，另一个纸片是噻肟、他啶、吡肟加克拉维酸。
结果解释的特殊考虑中，指南提到了几个假阳性情况：
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噻肟为指示药物时，K1 酶——OXY 样酶会假阳性。见于产酸克雷伯菌、普通变形杆菌、彭氏变形杆菌、枸橼酸杆菌属某些种、克吕沃尔菌属某些种。
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SHV-1/TEM-1/OXA-1 样广谱酶高产+通透性改变，会导致假阳性。
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只用吡肟确证时，产 K1 的产酸克雷伯菌、产 OXA-1 的大肠埃希菌，也会假阳性。
其他酶存在，导致 ESBL 被遮蔽的情况——此时如果想确切知道，需要分子方法。
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高产 AmpC 酶。而且比如 ACC 酶，头孢西丁本身也检测不出。
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有碳青霉烯酶，指金属酶或 KPC，不包括 OXA-48 样酶。同时伴或不伴通透障碍。
综上，ESBL 这一章对临床实验室过筛、检测该酶以及相似表型的其他机制，提供了详细的信息。大家可以在实际工作中借鉴、应用、验证。相信会有不同表型结果、或难以解释的表型表现，可以进一步讨论、或用分子方法来深入研究。
希望能得到您的反馈！
