ChiCAST视点
编者按：华人抗菌药物敏感性试验委员会（ChiCAST）是欧洲临床微生物和感染病学会（ESCMID）欧洲药敏试验委员会（EUCAST）下设在中国的药敏委员会，该委员会于 2017 年 3 月成立，委员来自中国两岸三地、欧洲、美国，专家领域涵盖临床微生物学、临床感染病学、临床药理学、畜牧兽医学、抗菌药物制药企业及感染诊断企业。委员会下设临床细菌学组、临床真菌学组、临床药理学组、临床感染学组及畜牧兽医学组等亚专业组。主要任务为药敏试验相关内容（如方法学、折点等）标准化，开展有价值的药敏相关临床研究，对有争议的临床标本检测进行确认和鉴定，建立 ChiCAST 网站，传播 EUCAST 文件，开展国际间合作与交流，开展临床微生物实验室标准化培训和宣传教学，促进我国抗菌药物敏感性试验工作的健康发展。
以下为大家带来《万古霉素耐药肠球菌（VRE）文献速递》。
供稿：
黄晶晶（ChiCAST IT 部秘书 北京协和医院）
审校：
杨启文（ChiCAST 常务委员 北京协和医院）
背景
万古霉素耐药肠球菌（VRE）是一种多重耐药细菌，能够引起医疗相关感染，导致病人的死亡率增高。其一般寄生在人体肠道内，高危因素包括免疫力低下及接触 VRE 污染的环境，主要的传播途径不明，医护人员手交叉污染被认为是重要的传播媒介。
肠球菌感染的增加主要由于耐药基因的获得。对万古霉素的耐药性通常由九种 van 基因（vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG、vanL、vanM 和 vanN.1-5）中的一种介导。其中，vanA 和 vanB 是最常见的基因型。VanA VRE 对万古霉素和替考拉宁均有耐药性，而 VanB VRE 对万古霉素耐药但对替考拉宁敏感。
治疗方案仅限于少数抗菌药物。利奈唑胺是抑菌剂，达托霉素是杀菌剂。然而，从毒力、宿主因素、剂量和药理特性综合分析，杀菌剂的临床效果并不总是优于抑菌剂 [1]。
文献速递
来自瑞士伯尔尼大学医学院 WassilewI N 等 [2] 研究者于《Eurosurveillance》报道了欧洲首次 ST796 VRE 菌株暴发流行。该型别屎肠球菌导致的血流感染于 2011 年澳大利亚首次报道，随后迅速传播至新西兰，至 2013 年，维多利亚新生儿病房首次报道了该菌株的大规模暴发流行 [3]。
在后期的全基因组序列分析中发现，ST796 型菌株由 ST555 进化而来。由此推断，院内屎肠球菌型别变迁可能由医院特殊的环境选择而成 [4]。另有 Pidot SJ 等研究者发现屎肠球菌酒精耐受性明显增加，并且时间与酒精使用增加量正相关，进一步表明菌株在选择压力下有一定的适应性 [5]。
来自澳大利亚因斯布鲁克医科大学 Kreidl P 等 [6] 研究者于《Antimicrob Resist Infect Control》报道了器官移植中心暴发 VRE 感染，并对患者和环境分离的 VRE 菌株特征进行分析。
PFGE 分型显示，9/13 患者样本属于 PFGE-A 型，11/13 环境样本属于 PFGE-E 型；毒力检测发现，分别有 22.2%PFGE-A 型患者样本和 81.2%PFGE-E 型环境样本明胶酶 E（增加生物膜生成）阳性，所有样本肠球菌表面蛋白阳性，溶血素激活物阴性。三次现场抽样发现，加强手消毒后 VRE 阳性率有所下降。由此可见感染预防控制（IPC）策略的实施对于控制 VRE 暴发和减少进一步传播至关重要。
来自台湾国立大学医院 Chuang YC 等 [7] 研究者于《Critical Care Medicine》报道了抑菌剂利奈唑胺和杀菌剂达托霉素在治疗 VRE 血流感染（BSI）中的作用。
通过 108 例 VRE-BSI 患者定量 PCR（qPCR）检测发现，较慢的早期菌体清除率（第 0～4 天血液中 vanA DNA 载量的日间变化）是死亡的独立危险因素（OR,3.21；95%CI,1.03-10.02；P = 0.045）。
与常规剂量（6-9 mg/kg）达托霉素治疗组相比，利奈唑胺（600 mg，q12 h）和大剂量（≥ 9 mg/kg）达托霉素具有更快的菌体清除率。尽管利奈唑胺只具有抑菌活性，但在治疗 VRE 时与具有快速杀菌活性的大剂量达托霉素一样有效。
国内现状
2012-2013 年多中心研究发现，屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素的耐药率分别为 2.7% 和 6.5%[8]。而 2014-2016 年间，北京协和医院 VRE 检出率为 1.3%～3.0%，屎肠球菌对万古霉素的耐药率为 3.6%～4.9%[9]。
多地区有万古霉素耐药屎肠球菌（VREfm）的报道，其中 CC17 是具有 vanA 的主要 MLST 型别 [10]。
✩ 2012 年我国一多中心研究发现，101 株 VRE（96 株屎肠球菌、5 株粪肠球菌）中 vanA 分离株占主导地位；分别有 77.2% 和 29.7% 的菌株携带 esp 和 hyl 毒力基因；并且除 1 株 ST362（CC362）外，屎肠球菌都属于与 CC17 相关的 ST；4 株粪肠球菌也是与 ST470 和 ST471（CC4）相关的同一 PFGE 型 [11]。
✩ 另有北京地区一家三级医院报道 76 株 VRE（69 株屎肠球菌、7 株粪肠球菌）均存在 vanA 耐药基因和 esp 毒力基因， MLST 型别均属 CC17，并且报道了国内首例 ST6（CC2）型万古霉素耐药粪肠球菌（VREfs）感染和世界首例 ST571 VREfm 的暴发感染 [12]。
天津地区 2007 至 2015 年医院内人群（包括医务人员及非医务人员）鼻拭子、手拭子样本中，VRE 定植率低于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰阴性杆菌（0.1% vs 0.9% vs 8.8%）[13] 。
Jiang HL 等研究者指出侵袭性 VRE 感染死亡率（64.6%）明显高于万古霉素敏感肠球菌（39.4%），并且分离出耐药菌株的患者抗菌药物花费约为分离出敏感株患者的 2 倍 [14]。
因此，有效降低 VRE 感染颇为重要。
2011 至 2015 年间，香港地区就通过实施手卫生为基础的感控措施，使得该地区的 VRE 检出从感控实施前每月 16.5% 的增长率提升至每月 13.3% 的下降率 [15]。
当前，位列我国临床主要分离菌种前十的屎肠球菌和粪肠球菌，在抗菌药物耐药性方面，绝大多数屎肠球菌耐药性显著高于粪肠球菌。并且 VRE 具有强大的生存及传播能力，地方医院还需进一步加强实施手卫生等感控措施以减少菌株暴发传播。
