ChiCAST视点
编者按：华人抗菌药物敏感性试验委员会（ChiCAST）是欧洲临床微生物和感染病学会（ESCMID）欧洲药敏试验委员会（EUCAST）下设在中国的药敏委员会，该委员会于 2017 年 3 月成立，委员来自中国两岸三地、欧洲、美国，专家领域涵盖临床微生物学、临床感染病学、临床药理学、畜牧兽医学、抗菌药物制药企业及感染诊断企业。委员会下设临床细菌学组、临床真菌学组、临床药理学组、临床感染学组及畜牧兽医学组等亚专业组。主要任务为药敏试验相关内容（如方法学、折点等）标准化，开展有价值的药敏相关临床研究，对有争议的临床标本检测进行确认和鉴定，建立 ChiCAST 网站，传播 EUCAST 文件，开展国际间合作与交流，开展临床微生物实验室标准化培训和宣传教学，促进我国抗菌药物敏感性试验工作的健康发展。
以下为大家带来《临床路径与感染病规范诊治》。
供稿：
代鹏飞、王云娟、单斌（ChiCAST 委员，昆明医科大学第一附属医院）
审校：
程敬伟（ChiCAST 学术部秘书，首都医科大学附属北京友谊医院）
文章简介
本文以问答的方式解答门急诊患者非胃肠道抗菌药物治疗（OPAT）的具体问题，指南基于循证医学的证据等级进行总结而给出建议，实用性较强。
据《Clinical Infectious Diseases》2018 年 12 月报道，题：2018 年美国感染病学会门急诊患者非胃肠道抗菌药物治疗管理临床实践指南（作者 Anne H.Norris 等）。
美国感染病学会召集专家小组, 更新了 2004 年的门急诊患者非胃肠道抗菌药物治疗（OPAT）临床实践指南 [1]。该指南未就特定感染的治疗提出建议，着重于各种患者特征、输液导管问题、监测问题以及抗菌药物管理问题，旨在为医务人员提供参考。
门急诊患者非胃肠道抗菌药物治疗（OPAT）的定义是非住院患者在不同日期内至少使用 2 次非胃肠道抗菌药物治疗。最新指南中关于 OPAT 处方和管理的建议总结如下。专家小组遵循美国感染病学会制定其它指南时使用的流程, 其中包括使用「建议分级」 对建议的力度和证据质量进行系统的权衡评估、开发和评价（图 1）[2-5]，根据证据的研究性质的来源，证据质量分为高、中、低、极低。
此次修订的重点是系统地审查文献, 以使用公布的证据回答 OPAT 的具体实践问题。读者请参阅 2016 年美国感染病学会 OPAT 电子手册, 以便更深入地讨论有关 OPAT 实践的背景和实践建议 [6]。本指南包含药代动力学特征、给药方案和所选抗生素潜在不良反应的最佳实践表。该指南不能替代患者个体管理中的临床诊断。支持每项建议的方法、背景和证据摘要等详细说明可在指南全文中在线查询。
患者注意事项
是否允许患者 (或其护理人员) 自我管理 OPAT？
应允许患者 (或其护理人员) 自我管理 OPAT(强烈推荐, 低质量证据)。
是否允许患者（或其护理人员）在家中自我管理 OPAT，而无需上门服务护士的支持？
只要有适当的系统来有效监测血管通路并发症和抗菌药物不良反应，患者（或其护理人员）可以在家中自我管理 OPAT 而无需上门服务护士支持（弱推荐，低质量证据）。
注射吸毒者可否在家中接受 OPAT 治疗？
对于注射吸毒者是否可以在家中接受 OPAT 治疗尚无相关建议 (无建议, 低质量证据)，应根据具体情况决定。
是否允许老年患者在家中接受 OPAT 治疗？
应允许老年患者在家中接受 OPAT 治疗（强烈推荐，低质量证据）的前提是老年患者的认知能力、行动能力和灵活性等 OPAT 面临的潜在挑战已得到充分考虑，且患者或护理人员能够在必要时与治疗小组沟通。
1 个月以下的婴儿是否可以在家中接受 OPAT 治疗？
对于 1 个月以下的婴儿是否可以在家中使用 OPAT 治疗，尚无相关建议 (无建议, 极低质量证据)，应根据具体情况决定。
抗菌药物的使用
在家里进行 OPAT，新抗菌药物首剂是否安全和适当？
对同类抗菌药物既往无过敏史的患者，首剂新的非胃肠道抗菌药物可在有资质，并且能够应对过敏反应的医护人员的监督下于家中使用（弱推荐，极低质量证据）。静脉输注装置。
对于需要短期进行 OPAT 的患者, 使用中线导管代替中心静脉导管是否可以接受？
对于需要短期进行 OPAT 的成人患者，可使用中线导管代替中心静脉导管 (弱推荐, 极低质量证据)。关于在儿科患者中使用中线导管的问题尚无相关建议。
是否可以使用具有特殊抗菌药物 (外渗可致组织损伤的相关药物) 通过中心导管或仅通过非中心导管给药？
对于带有万古霉素的 OPAT，不必强制使用中心导管 (弱推荐，极低质量证据)。关于带有其它可引起水疱的抗微生物药物（如萘夫西林和阿昔洛韦）OPAT 血管导管的选择，尚无相关建议 (无建议, 极低质量证据)。
慢性肾病（CKD）患者需要 OPAT 时，是否应该使用隧道式中心静脉导管（t-CVC）而非经外周静脉穿刺式中心静脉导管（PICC）进行血管通路？
对于需要 OPAT 的晚期 CKD 患者，建议使用 t-CVC 而不是 PICC(强烈推荐、低质量证据)。
需要频繁进行 OPAT 治疗的患者是否需要长期置入中心导管 (LTCC)，使其在疗程中保持原位？
关于需要频繁进行 OPAT 治疗的患者是否需要长期置入中心导管 (LTCC)，使其在疗程中保持原位，暂无相关建议 (无建议, 无证据)。
如果患者在 OPAT 期间出现导管相关静脉血栓栓塞（CA-VTE）的症状，是否应移除血管通路装置？
如果在 OPAT 期间出现 CA-VTE，只要导管位置正确，且抗凝后手臂疼痛和肿胀减轻，就无需移除血管通路装置（弱推荐，极低质量证据）。
既往 CA-VTE 患者在使用 OPAT 期间，是否应进行预防性抗凝治疗?
对于既往有 CA-VTE 病史的患者，在使用 OPAT 时是否需要预防性口服抗凝剂治疗，目前尚无建议 (无建议，无证据)
儿童应通过 PICC 还是 LTCC 进行 OPAT？
对于大多数需要进行 OPAT 的儿童，应放置 PICC 而不是 LTCC(强烈推荐，极低质量证据)。
监测
接受 OPAT 治疗的患者治疗期间是否需要实验室检查进行监测？如果需要, 应该进行哪些检测以及频率如何？
接受 OPAT 的患者应进行一系列实验室检查以进行监测（强烈推荐，高质量证据）。数据不足以就 OPAT 中所用抗菌药物的具体检测项目和具体监测频率提出循证建议。
对于接受万古霉素进行 OPAT 治疗的患者，应在整个治疗过程中定期监测万古霉素血清学水平吗？
在整个 OPAT 治疗过程中，应定期监测万古霉素血药浓度（强烈推荐，极低质量证据）。最佳测量频率尚不确定，但为了保持肾功能的稳定，一般做法是每周一次。
为监测治疗效果，进行 OPAT 的患者应多久就诊一次?
对于接受 OPAT 治疗的患者，没有关于门急诊随访频率的一般性建议（无推荐，无证据）。主治医师应根据患者特征、感染性质、患者对治疗的耐受性和反应、以及患者的个体社会因素来决定就诊频率。
抗菌药物管理
是否所有患者在开始 OPAT 治疗之前都应有感染病专家进行复查？
所有患者在开始 OPAT 前都应接受感染病专家的复查 (强烈推荐，极低质量证据)。
原文：Norris AH, Shrestha NK, Allison GM et al. 2018 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Management of Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clin Infect Dis 2019;68(1):1-4.
