社区获得性肺炎 1 例病例分析
时间：2021-03-17 来源：丁香园
 

01、病史简介

 

男性，62 岁，2020 年 11 月 16 日于仁济医院南院急诊科就诊。

 

主诉：

反复发热 5 天余。

 

现病史：

患者 5 天前无明显诱因下出现低热、伴畏寒、寒战、浑身乏力、肌肉酸痛，当时体温未测，活动后有气促，否认咳嗽咳痰、头痛头晕等不适，当时患者未予重视，第二天晨起时患者诉症状未缓解，Tmax39.5℃，遂入仁济医院南院急诊科就诊。

 

 

既往史及个人史：

既往有高血压史，口服苯磺酸氨氯地平片控制血压，血压控制可，有糖尿病史，口服西格列汀片控制血糖，血糖控制可。有吸烟史 20 余年，已戒。2020 年 8 月因冠心病行 PCI 术。

 

 

02、首次就诊检查（2020 年 11 月 16 日首次入急诊科就诊）

 

体格检查：

T 38.8℃，P 96 次/分，R 20 次/分，BP 143/76 mmHg，SPO2 97%；

 

神清，气平，精神欠佳，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

 

 

实验室检查：

2020.11.16 血常规：WBC 9.51×109/L↑；N% 74.4%；Hb 130 g/L；L% 14.1%；PLT 121×109/L；

 

2020.11.16 感染指标：CRP 25.13 mg/L↑；PCT 0.734 ng/ml↑；

 

2020.11.16 心脏指标：TNI< 0.05ng/ml；BNP 62.3pg/ml；Myo 112ng/ml；CK-Mb<1.0ng/ml；

 

2020.11.16 凝血指标：PT 正常；APTT 正常；D-二聚体 344ng/ml；

 

2020.11.16 血气分析：PH 7.414；PCO2 33.2 mmHg；Na 141 mmol/L；K 3.2 mmol/L；LAC 1.52 mmol/L；HCO3 21.2mmol/L；

 

2020.11.16 尿常规：阴性；

 

2020.11.16 生化指标：ALT 54IU/L；AST 55U/L；Tbil 9.7μmol/L；ALB 35.2 g/L；Scr 70μmol/L；BUN 8.5 mmol/L；血糖 6.73 mmol/L；甘油三酯 1.21 mmol/L；总胆固醇 2.59 mmol/L。

 

 

 

03、首次诊疗过程和治疗反应

 

2020-11-16 实验室检查 CRP、PCT 明显升高，考虑肺部感染。患者 11-16 就诊时拒绝肺 CT 检查。予 0.9%NS 250 ml+头孢替安 2.0 Bid 静滴，0.9%NS 250 ml+盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.4 Qd 静滴 3 天，患者症状无明显好转，仍有发热，每天体温 >38.5℃，略有咳嗽咳痰，无明显气促。

 

2020-11-19 患者再次来急诊就诊。

 

 

04、二次就诊检查（2020 年 11 月 19 日再次入急诊科就诊）

 

实验室检查：

2020.11.19 血常规：WBC 10.21×109/L↑；N% 84.4%；Hb 128 g/L；L% 8.1%；PLT 200×109/L；

 

2020.11.19 感染指标：CRP 89.04 mg/L↑；PCT 0.932 ng/ml↑；

 

2020.11.19 肿瘤标记物：AFP 1.69ng/ml；CEA 1.61ng/ml；CA199 5.10U/ml；角蛋白 19 片段 1.63ng/ml；FPSA 0.139ng/ml；PSA 2.57ng/ml；FPSA/PSA 0.05；

 

2020.11.19 血气分析：PH 7.411；PCO2 37.4 mmHg；Na 139 mmol/L；K 3.5 mmol/L；LAC 1.73 mmol/L；HCO3 21.6 mmol/L；

 

2020.11.19 大便常规+OB：阴性；

 

2020.11.16 生化指标：ALT 52IU/L；AST 57U/L；Tbil 10.5μmol/L；ALB 34.1 g/L；Scr 66μmol/L；BUN 9.9 mmol/L；血糖 7.9 mmol/L；甘油三酯 1.19 mmol/L；总胆固醇 2.37 mmol/L。

 

 

辅助检查：

2020-11-19 腹部超声检查：左肾囊肿，前列腺钙化灶，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、右侧肾脏、双侧输尿管、膀胱目前未见明显异常，后腹膜目前未见明显肿块，双侧肾动脉流速曲线正常，阻力指数正常。

 

2020-11-19 浅表器官超声：甲状腺双叶囊实混合性结节（TI-RADS 3），双侧甲状旁腺区目前未见异常肿块图像，双侧颌下、双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟未见明显异常肿大淋巴结，心包积液不明显，左右下腹腹腔积液不明显，双侧胸腔积液不明显。

 

2020-11-19 血管超声检查：双侧下肢静脉管腔通畅，目前未见明显血栓形成，双侧颈动脉内膜面毛糙，双侧颈动脉分叉处内膜中层不规则增厚伴钙化灶形成, 双侧椎动脉内膜面毛糙，未见明显粥样斑块及钙化灶。

 

2020-11-19 心电图系列：正常。

 

2020-11-20 胸部 HRCT：右肺下叶渗出实变灶，右侧胸腔少量积液，右肺门增大，建议短期治疗后复查。肺气肿，右肺下叶胸膜下小结节灶伴钙化。主动脉及冠状动脉硬化。

 

2020-11-20 胸部 HRCT：右肺下叶渗出实变灶，右侧胸腔少量积液，右肺门增大

 

 

05、临床分析

 
病史特点：

患者老年男性，反复发热，Tmax 39.9℃。WBC、CRP、PCT 明显升高，头孢替安+左氧氟沙星治疗 3 天后病情无改善。胸部 CT 示右肺下叶渗出实变灶，右侧胸腔少量积液，右肺门增大，需考虑以下疾病：

 

1、社区获得性肺炎：患者老年患者，有反复发热，Tmax 39.9℃，炎症标志物明显升高，CT 示右肺下叶渗出实变灶，右侧胸腔少量积液，须考虑肺部感染。后续需抽血培养+药敏，留取痰培养、痰涂片以及其他相关病原学检查，以进一步明确病情。

2、肺部肿瘤：患者老年男性，反复发热，胸部 HRCT 示右肺下叶渗出实变灶，右侧胸腔少量积液，考虑肺部肿瘤。但肺癌多无急性感染中毒症状，且患者肿瘤标志物检查正常，可排除此病。

3、肺结核：患者反复发热，考虑结核可能。结核病程多呈亚急性或慢性，CT 见病变多在上叶尖后段或下叶背段，一般抗菌治疗无效，与此患者不符。结核患者痰中可找到结核分枝杆菌，可根据结核杆菌 DNA 检测结果排除。

 

 

06、再次诊疗过程和治疗反应

 

2020-11-19 患者因特殊情况不愿住院治疗，要求家中口服抗生素治疗。给予西他沙星片 100 mg qd 口服，加用坦通片口服化痰，密切随访。

 

2020-11-19 抽血培养+药敏，留取痰培养、痰涂片以及其他相关病原学检查。

 

 

2020-11-19【病原学检查结果】

呼吸道病原抗体九项：均阴性。

 

痰涂片：葡萄球菌 未找到菌，霉菌（涂片）未找到菌，白细胞数量 10-25/LP，上皮细胞数量 10-20/LP，痰外观 脓性。抗酸杆菌 未找到/300 个不同视野菌。

 

痰培养：痰培养无病原菌检出。

 

血培养：培养 7 天无生长菌。

 

真菌荧光染色涂片：未找到菌丝和孢子菌。

 

真菌 (1-3)-β-D 葡聚糖：12.8pg/ml。

 

隐球菌抗原：阴性。

 

结核杆菌 DNA：阴性。

 

巨细胞病毒抗体：巨细胞病毒 IgG 抗体 201.9U/mL↑, 巨细胞病毒 IgM 抗体 阴性。

 

风疹病毒抗体：风疹病毒 IgM 抗体 阴性。

 

EB 病毒抗体：EB 病毒衣壳抗原 IgA 阴性, EB 病毒衣壳抗原 IgG 阳性↑, EB 病毒衣壳抗原 IgM 阴性。

 

患者口服西他沙星片治疗后 3 天，体温逐渐下降至正常，精神明显好转。

 

2020-12-4 来急诊再次复诊。

 

 

2020-12-4【实验室检查】

血常规：WBC 7.34×109/L；N% 60.9%；Hb 118 g/L；L% 29.4%；PLT 367×109/L↑；

 

感染指标：CRP 11.01 mg/L↑；PCT 0.072 ng/ml；

 

2020-12-4 胸部 HRCT：与之前对比，右肺下叶渗出吸收，右侧胸腔未见积液。肺气肿，右肺下叶胸膜下小结节灶伴钙化。主动脉及冠状动脉硬化。

 

患者体温下降，WBC、CRP、PCT 均有所下降，胸部 HRCT 渗出较前吸收，胸腔积液吸收。后续患者口服西他沙星片治疗共 10 天，无发热，生命体征平稳，复查血炎症指标基本正常，肺部 CT 明显吸收，按中国社区获得性肺炎诊治指南要求，疗程已到，结束治疗，无需等肺部渗出完全吸收。

 

 

 

07、最后诊断与诊断依据

 
现病史：社区获得性肺炎。

 

 

诊断依据：

患者老年男性，社区发病，反复发热，炎性指标明显升高。病原学监测均为阴性，临床经验半数以上感染病例均难以监测到病原学阳性结果，故此结果合理。头孢替安+左氧氟沙星治疗 3 天后病情无改善。胸部 CT 示右肺下叶渗出实变灶。巨细胞病毒 IgG 抗体↑，EB 病毒衣壳抗原 IgG 阳性↑。口服西他沙星片治疗后，体温逐渐下降至正常，胸部 HRCT 与之前对比渗出吸收，炎性指标降低，故该诊断明确。

 

 

 

08、经验与体会

 
成人社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。成人 CAP 在全球各年龄组都有较高的发病率和死亡率。肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人 CAP 的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。有基础疾病或老年 CAP 患者常见感染病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、呼吸道合胞病毒、卡他莫拉菌 [1]。

 

CAP 大多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。高龄 CAP 患者往往无发热和咳嗽，表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等，需引起警惕 [1]。

 

细菌感染患者常表现为外周血白细胞计数和/或中性粒细胞比例增加。CRP 是细菌性感染较敏感的指标。对老年 CAP、有基础疾病，特别是慢性心肺疾病、呼吸频率增快的患者需要进行外周血氧饱和度检查，必要时行动脉血气分析了解氧合和酸碱平衡状态。胸部影像学是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据 [1]。

 

老年患者治疗药物选择：1. 青霉素类/酶抑制剂复合物 2. 二、三代头孢菌素（口服）3. 呼吸喹诺酮类 4. 青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯类。年龄 >65 岁、存在基础疾病、酗酒、3 个月内接受 β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用多西环素、米诺环素或大环内酯类药物。[1]

 

西他沙星具有广泛的抗菌谱，适用于有氧或厌氧的革兰阳性细菌和革兰阴性细菌、非典型细菌等几十种病原体感染。相对于其他抗菌药物，西他沙星抗菌活性全面胜出，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌敏感性更佳 [2]，且西他沙星可以很好地渗透到重症肺炎患者的肺泡上皮衬液（ELF）中，即对肺组织渗透性好，在治疗肺部感染方面具有优势 [3]。在本例患者的应用过程中，无不良反应的发生。对于中度患者，特别是合并多种基础疾病的有耐药感染风险的老年 CAP 患者，应用更加安心。
 

病例来源：

潘浩 ，副主任医师 ，上海交通大学医学院附属仁济医院急诊科

 

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.

[2]Tiengrim S, et al. J Med Assoc Thai, 2017, 100(10): 1061-72.

[3]Paiboonvong T, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2019 Sep 23;63(10):e00800-19.