铜绿假单胞菌肺部感染 1 例病例分析

一、病例简介

男性,62 岁,2020 年 11 月 18 日入上海交通大学医学院附属第九人民医院感染科。

 

主诉:

左上后牙疼痛半年余,咳嗽咳痰 10 天。

 

 

既往史和个人史:

患者原发性高血压 30 年,最高血压 180/100 mm Hg,既往间断服用苯磺酸氨氯地平(京新)1 片面 qd po 治疗,口外住院期间因血压平稳,暂未用药。

 

2020 年 11 月 2 日全麻下行「左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术 」。

 

有吸烟、饮酒史 40 年,已戒烟、戒酒半年。

 

 

现病史:

半年前开始曾出现左上后牙疼痛,期间局部疼痛影响张口及饮食。

 

2020 年 8 月 28 就诊于温州医科大学第一附属医院行组织病理学检测示:鳞状细胞癌,当地行两次化疗后,效果不佳。

 

2020 年 10 月至上海交通大学医学院附属第九人民医院,2020-11-2 全麻下行「左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术」,术程顺利,予以消肿,补液等对症支持治疗。

 

术后左上牙龈病理:黏膜鳞状细胞癌,中-低分化,部分基底样,部分伴角化、坏死「左颌下腺」慢性涎腺炎(轻度)。术后淋巴结病理:「左」「II 区」1/4 只有肿瘤转移(+),余及「I 区」3 只、「III 区」5 只、「IV 区」4 只、「V 区」6 只均阴性(-)。

 

术后石蜡对照冰冻:送检切缘:「内」为阳性(+),「前、后、外、底、内 2」均阴性(-)。

 

2020 年 11 月 11 日出现肺部感染,胸部 CT 平扫:

 

1、两肺多发磨玻璃斑片,以两肺上叶为著,较前片(2020 年 10 月 29 日)为新发,考虑感染性病变,病毒性肺炎待排,建议临床进一步检查。

 

2. 轻度肺气肿,两肺斑点灶。双侧多发肋骨陈旧性骨折。主动脉钙化。

2020-11-11 胸部 CT:两肺多发磨玻璃斑片,以两肺上叶为著

 

 

二、入院检查(2020年11月18日入院)
 
 

体格检查

 

神清,气促,口腔内、下颌、颈部见术后改变,手术疤痕愈合可,口腔黏膜满布黄色粘痰。双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音及哮鸣音,心率 69 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下未及,肝叩痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音 4 次/分,双下肢无浮肿。腹部平软,肝脾肋下未及。

 

 
 

实验室检查

 
 

2020-11-17:

肺泡灌洗液病原微生物高通量测序检测:

 

肺炎克雷伯杆菌(序列数:27053)

 

铜绿假单胞菌(序列数:11050)

 

假肺炎链球菌(序列数:179)

 

肺炎链球菌(序列数:175)

 

副流感嗜血菌(序列数:132)

 

人类疱疹病毒 4 型(EB 病毒)(序列数:23)。

 

 

2020-11-19:

呼吸道九联:

 

肺炎支原体:弱阳性

 

PPD 试验、结核感染 T 细胞、抗心磷脂抗体、ANCA、抗核抗体谱、内毒素、真菌 G 试验、GM 试验均阴性。

 

 

 
 

特殊检查

 

2020-11-20 

心电图:窦性心动过缓,ST 段抬高,以 J 点抬高为主。

 

2020-11-23

肝胆胰脾肾输尿管:1. 左肾结石;2. 肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、右肾未见明显异常;3. 双侧输尿管未见扩张。

 

2020-11-24

心脏超声:1. 轻度二尖瓣、三尖瓣反流;2. 左心室收缩功能未见明显异常;3. 左室肌松弛功能减低。EF:62%。

 

 

三、临床分析

 

 

病例特点:

患者老年男性,咳嗽咳痰 10 天,NEUT%、CR 明显升高,胸部 CT 示两肺多发磨玻璃斑片,需考虑以下疾病:

 

1、肺部感染:患者发热,炎症标志物明显升高,胸部 CT 示两肺多发磨玻璃斑片,对本病具有重要诊断价值。

2、肺部肿瘤:该病患者多为老年,多伴有有长期吸烟史,以慢性咳嗽、咳痰、哈血、胸痛为主要临床表现,以及消瘦、低热、进行性贫血等全身症状,患者既往有长期吸烟史,转移可能性不能排除。

3、支气管哮喘:该病患者多为过敏体质,有家族史,发病年龄轻,以反复呼气性呼吸困难、胸闷为主要表现,发作时两肺可闻及以呼气为主的哮鸣音,可自行或经治疗后缓解,而此患者临床特点不支持。

 

 

四、诊治过程和治疗反应

 

2020-11-11 胸部 CT 示两肺多发磨玻璃斑片,考虑肺部感染。

 

用药方案:

予以奥司他韦抗病毒、醋酸卡泊芬净抗真菌、氟氯西林+西他沙星+美罗培南抗感染、甲基强的松龙抗炎、乙酰半胱氨酸、氨溴索、切诺化痰、乙酰半胱氨酸+复方甘草酸苷护肝、兰索拉唑护胃、碳酸氢钠+复方氯己定+康复新液漱口、补液等对症治疗。

 

 

病原学检查结果:

2020-11-21、2020-11-25、2020-12-09三次痰培养结果一致:菌种鉴定:铜绿假单胞菌;药敏结果:对环丙沙星耐药,余敏感。

 

 

2020-11-21、2020-11-25、2020-12-09 三次痰培养结果一致:菌种鉴定:铜绿假单胞菌;药敏结果:对环丙沙星耐药,余敏感。

 

 

实验室检查:

 

2020-11-24 胸部 CT:

  1. 两肺多发磨玻璃状渗出,以两肺上叶为著,较前片明显好转,建议继续治疗后复查。左侧胸腔积液,较前片进展。

     

  2. 轻度肺气肿,两肺斑点灶。双侧多发肋骨陈旧性骨折。主动脉钙化。

 

 

2020-11-24 胸部 CT:两肺多发磨玻璃状渗出,以两肺上叶为著,较前片明显好转

 

1-25、11-30、12-07 分别再次测量血常规,治疗后 WBC 降低;NEUT% 降低;RBC 升高。与 11-19 日入院检测结果对比如下:

 

 

 

2020-12-05 胸部CT平扫:

  1. 左肺下叶炎症,吸收中。其他肺叶炎症已消。

     

  2. 轻度肺气肿,两肺斑点灶。双侧多发肋骨陈旧性骨折。主动脉钙化。

 

 

2020-12-05 胸部 CT 平扫:左肺下叶炎症,吸收中;其他肺叶炎症已消

 

 

患者治疗后炎症指标较前明显好转,胸部 CT 提示炎症大部分吸收,患者一般状况好,无明显不适症状。

 

患者于 2020 年 12 月 10 日出院,出院建议:监测血糖,内分泌科门诊调整血糖;出院后至口腔科就诊,拔除气切置管,密密切观察;病情稳定,3 周之后再于我院肿瘤科行进一步化疗,化疗期间加用泊沙康唑预防真菌感染;化疗前于感染科门诊就诊,调整用药方案;如有症状加重或其他特殊不适,及时医院就诊。

 

 

五、经验与体会

 

铜绿假单胞菌相关知识扩展:

 

铜绿假单胞菌在自然界呈广泛分布,常定植于人类的呼吸道黏膜,一般情况下不导致人体组织炎症,但当人体受到意外严重创伤或医疗操作后(如∶机械通气、保留导尿管和手术)以及长期卧床的老年人,尤其是有糖尿病、肺部慢性疾病、血液病或化疗的免疫力低下的老年患者,铜绿假单胞菌可快速增殖引起呼吸道感染 1。该病例患者老年男性,有「左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术」史,为铜绿假单胞菌易感人群。

 

 

解决方案

铜绿假单胞菌药物对氨基糖苷类药物耐药率最高,其次为喹诺酮类药物1。新型喹诺酮西他沙星适用于治疗呼吸科常见下呼吸道感染性疾病,对下呼吸道感染性疾病常见致病菌的抗菌活性强于其他喹诺酮2,应用于该病例抗感染疗效良好。

 

参考文献

1.徐燕,王彦,张卉,刘兴颖,杨平玲,周彦,糜祖煌.获得性肺炎老年患者铜绿假单胞菌分离株毒力基因及耐药基因研究[J].中华临床感染病杂志,2019,12(1):64-69.

2.Kanda H,et al. Japanese Journal of Chemotherapy. 2008;56(S-1):1-17.