中国医学科学院 北京协和医院急诊科 郭树彬

急性感染是急诊最常见的疾病，在急诊可以见到各种各样的急性感染性疾病，这些感染可以是局限于某一个器官组织的感染，也可以是由局限感染进展播散至全身的重症感染。同一致病微生物感染对与不同的机体可以产生不同的结果和预后，即使是同一个体在不同时期感染同一致病微生物时结局也有很大不同。现有的感染相关指南及共识很难具体恰当地指导临床的具体抗感染实践。

急诊临床的感染复杂性体现在很多方面：首先，大约60-70%急诊病人就诊的原因是源于感染，而重症感染往往是在急诊首诊。在大型医院就诊的急诊病人的感染除外少数为社区获得性感染外，还有相当一部分病人是转自其他医院院内感染，这些感染某种程度上属于真正意义上的严重感染 (感染病变影响了器官系统功能而发生MODS，其同时易伴有营养不良、免疫缺陷、高龄等重症感染的高危因素），这类患者由于涉及到多脏器系统，难以收入专科病房，往往滞留在急诊。其次，急诊的急性感染性疾病和急诊临床诊断类似：缺少就诊前的临床资料，病情变化快，临床留给医生反应时间不足，开始治疗前缺乏病原微生物的相应资料。所以急诊的抗感染策略以经验性抗生素的应用为主。再次，病人条件所限体质状态较差，常合并营养不良、年老体衰、免疫功能低下及免疫抑制剂使用、脏器功能障碍及衰竭使急诊抗感染治疗失败机会多，这类感染属于“病灶不能去除的感染”。

在大型医院急诊复杂的感染除具有上述特点外很多病人有复杂抗生素应用病史，由于一直接受相应的抗生素治疗临床的细菌学及药敏临床指导意义有限的。一方面病人体内含有一定量的抗生素致病菌培养过程中对这些抗生素敏感的细菌往往不培养出来，而培养出来的致病菌主要是非敏感菌，如果完全按照此结果调整抗生素就有可能使敏感致病菌不能彻底杀灭而死灰复燃。另一方面，如果感染存在而致病菌培养结果又是阴性的，这种情况不能除外是由于感染是由于对该抗生素敏感的致病菌。因此，致病菌培养标本的留取一定在抗生素使用之前进行，避免临床药敏结果出现假阴性或假阳性。由于抗生素的反复使用也是这些复杂感染治疗过程中致病菌谱不断变化，机体条件差的患者出现混合感染机会也大大增多。

急诊临床抗感染治疗的最终预后由致病原、机体及抗生素三方面相互作用的结果来决定的。致病原的致病力主要与三方面有关：致病的毒力强弱、侵入宿主机体的数量、侵入部位是否合适。机体抵御致病原依赖于体内存在的免疫系统，这些系统由免疫器官、免疫细胞、免疫分子构成。免疫能力的获得有先天获得的天然免疫，同时也有后天在和致病原不断接触所具备的获得性免疫。不同致病原致病机制不同，机体所激活的免疫防护机制也有所不同。免疫功能是否正常与感染发生后体内病理生理学改变及最终预后直接相关。

机体感染与免疫间相互作用有以下三种情况：

第一，机体免疫反应正常：感染的病变局限，最终致病原清除；

第二，机体免疫反应亢进：造成过度免疫反应，从而引起免疫相关性器官功能损害，严重时可以致死；

第三，免疫反应低下：缺陷的免疫反应导致病原不能被局限从而在体内繁殖并播散至全身导致机体器官组织功能障碍、衰竭最终死亡。

由致病原及机体免疫状态影响发生急性感染时有以下几种结局：
1.不感染 （Non infection） 
2.隐性感染（Inapparent infection）或称亚临床感染（subclinical infection）。
3.潜伏感染 （latent infection）
4.显性感染（apparent）：
1) 按照病程时间分类有：急性感染（acute infection）和慢性感染（chronic infection）
2)按照感染病变部位分类：局部感染（local infection）和全身感染（generalized infection or systemic infection） 
以上感染的分类为临床治疗可以提供指导和帮助。

抗生素与机体及致病原之间相互作用、相互影响，在临床应用过程中，既要考虑到抗生素杀灭、抑制致病原的主要作用，还要考虑不正确应用抗生素或对病灶不能清除的感染反复应用抗生素所诱发的耐药。抗生素对不同状态下的机体一方面起到治疗、控制感染的作用，另一方面抗生素还对机体可以产生附加损害作用。

目前临床仍有很多人对于急性感染性疾病只注意感染的病原学以及抗生素选择，对抗感染治疗效果预期及预后评估（如机体免疫状态、营养状态、病灶是否能清除等）重视不够，不能正确了解患者感染后的临床病理生理学，从而在临床治疗过程中不能正确设定治疗目标，采用恰当的治疗措施，最终难以达到满意的治疗效果。

对于急诊重症感染我们不应过度重视所谓的“急诊感染的临床诊断”，而应重视“急诊感染的临床病理生理学”。因为同样的感染发生在不同状态的机体上临床病情演变、对治疗的反应以及最终预后是完全不同的。在正确抗感染治疗的同时，对已发生障碍或衰竭的组织器官功能进行早期干预、支持是治疗急性重症感染的关键。急诊临床对重症感染的治疗在不同的医院及不同的医生中差异很大，其中的很大一部分原因是因为对病人急性感染后的综合病情评估不当、感染所致机体病理生理学变化认知不同，也会影响患者最终预后结局。下面根据我的临床实践就急性感染的中遇到的两个病例做一些分析，供急诊临床医生分享！

病例1：女，25岁，因受凉后咳脓痰10天，憋气不能平卧1周，加重1天来急诊。妊娠37周，期间无阴道流血史，孕晚期双下肢浮肿至膝，无头晕、眼花，十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有烧，伴胸闷、胸痛，伴憋气1周、不能平卧，无晕厥，1天前憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴咯血，今日到呼吸科就诊，疑诊“重症肺炎、心功能不全、肺栓塞”入我科。发病以来食欲较差。既往生产史：流产1次，早产0次。

一般检查：体温37.5℃，脉搏145次/分，呼吸42次/分，血压19/59mmHg，一般情况差，强迫坐位，口唇紫绀，皮肤无出血点，无皮疹，浅表淋巴腺未及肿大，胸无畸形，呼吸急促，心界不大，心率145次/分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，脊柱四肢生理弯曲存在，水肿（++）。产科检查：宫底高度剑突下二横指，未破膜，无宫缩，胎位不清，胎心 125次/分。

血常规：白细胞2.9X109/L(4.0-10.0),红细胞4.2 X1012/L（3.50-5.50），血红蛋白135g/L（110-160），中性粒细胞% 45.20%（50.00-70.00），中性粒细胞 1.90 X109/L（2.00-7.00）。
血生化：血糖 6.58mmol/L（3.30-5.60），尿素氮7.20mmol/L（2.50-7.10），肌酐98.0umol/L（44.0-97.0），尿酸420.0umol/L（95.0-357.0），谷丙转氨酶68.2U/L（0.0-40.0），谷草转氨酶63.6U/L（0.0-40.0），总蛋白55.0g/L（60.0-83.0），白蛋白21.0g/L（35.0-53.0），球蛋白29.0g/L（22.0-38.0），前白蛋白130.3mg/L（170.0-400.0），乳酸脱氢酶282.2U/L（80.0-250.0），肌酸激酶517.6U/L（40.0-160.0），肌酸激酶同工酶24.7U/L（0.0-10.0），α-羟丁酸脱氢酶249.0U/L（60.0-180.0），钾4.16mmol/L（3.50-5.50），钠139.3mmol/L（135.0-145.0）。
血气分析报告单：酸碱度 7.082（7.35-7.45），动脉血氧饱和度65.6%（92-99），动脉血二氧化碳分压42.1mmHg（35-45），动脉血氧分压46.9mmHg（83-108），实际碳酸氢盐13.1mmol/L（21-28），标准碳酸氢盐11.1mmol/L（21.8-26.9）。

根据患者目前病史、症状，辅助检查，初步诊断：重症肺炎，急性心功能衰竭，孕足月，妊娠期高血压？
病人病情转归：患者病情危重，医院给予抗心衰、抗感染治疗的同时建议立即剖宫产结束分娩，以减轻孕妇循环负担，立即向患者及家属交待患者目前病情危重。患者病情渐进加重。患者谵妄状态，不能应答。呼吸困难，强迫体位，咳粉红色泡沫样痰，血氧66%。清理呼吸道，加压给氧改善血氧饱和度，补液等治疗后无明显好转，紧急行气管插管，插管后患者烦躁，意识丧失，心率降为0次/分，血压测不出，立即行心肺复苏，行呼吸机辅助呼吸。继续强心利尿、纠酸等治疗，经CPR复苏35分钟，瞳孔散大，心电图呈直线，无自主呼吸，患者临床死亡。
尸检结果：妊娠晚期患双侧弥漫性支气管炎合并小叶性肺炎，重度肺水肿。

病例2：男, 25 岁, 既往健康。主因发热、咳嗽、气短5天来急诊。患者否认流行病学史,1周内未接触发热患者, 周围密切接触者亦无发热，发病来体温最高达39.5oC，痰量不多，以白色黏痰为主，曾在其他医院应用抗生素治疗，临床疗效不佳。呼吸困难加重转来我院。
入院查体: 体型肥胖，体温39oC，脉搏135次/分, 呼吸50次/分, 血压117/57 mmHg；神清,查体合作, 咽部充血, 双扁桃体未见增大, 双肺可及湿性啰音。
血常规WBC 4.9 x 109/L, N82.8%, L14.9%。
血生化：血糖 5.18mmol/L（3.30-5.60），尿素氮8.10mmol/L（2.50-7.10），肌酐111.0umol/L（44.0-97.0），，谷丙转氨酶67.5U/L（0.0-40.0），谷草转氨酶88.6U/L（0.0-40.0），钾3.56mmol/L（3.50-5.50），钠129.6mmol/L（135.0-145.0）。
影像学检查：床旁X 线检查示胸部正位片示双侧肺炎； 
临床诊断: 1.双肺重症肺炎、ARDS；2. MODS；3.电解质紊乱。
病情转归:患者治疗过程中快速进展，出现ARDS，MODS抢救无效死亡。
 

临床上这两个病人共同特点都是急性感染导致了急性呼吸衰竭ARDS，并最终进展为多脏器功能不全MODS而死亡。但这两个病人的体质状态明显不同，这也决定发生急性感染后的临床病理生理学变化不同。

第一个患者体质状态有以下特点：一般状态差，晚期妊娠，营养状态较差，蛋白血症、病情加重前有受凉感冒病史（免疫储备功能消耗过程）、心理应激，粒细胞低；这类病人感染后体内免疫功能低下，无论是体液免疫还是细胞免疫均反应不足，一旦有致病原侵入机体，免疫防御体系不能充分反应和动员，致病原不能被限制和杀灭，易于播散至全身，导致全身组织及多脏器功能障碍或衰竭。随着器官功能障碍、衰竭的进展又进一步加重机体各项机能的减退。如感染造成的呼吸衰竭进一步加重组织、器官缺氧、免疫防御机能下降（如网状内皮系统饱和、抑制等）。感染-器官功能障碍、衰竭—感染扩散，如此的恶性循环最终导致患者死亡。

第二个患者有以下特点：既往健康，突发的急性呼吸道感染，病程快速进展。病程中高热、肺部病变24小时后快速进展达到60%，呼吸衰竭，意识障碍、循环障碍，少尿，肝损害。表现为一个过度的炎症反应。全身组织及多脏器功能障碍或衰竭主要机制是由于急性感染激发了炎症介质反应，这种被病理性放大的炎症反应造成了组织及多脏器功能障碍或衰竭，肺以外的远隔脏器损伤并不是致病原本身播散所致的损伤。

这两例急性感染的病人发病原因类似及最终结局相同，即由急性感染为启动诱因，经历了急性呼衰、多脏器功能障碍、衰竭，最终死亡。但中间所经过的病理生理学变化却不尽相同。据此，在临床治疗上，这类病人在给予抗感染、器官功能支持的同时，前者应以免疫支持为主（综合营养支持、IVIG），后者应以控制免疫过度反应进行免疫调节治疗为主（如及早应用激素），在一定程度上可以改变一部分可治疗患者的预后。

急性感染在急诊临床诊断、治疗过程是十分复杂的。正确认识急性感染的临床病理生理学变化，才能在指南及共识的指导之下做出完美的个体化治疗，取得最佳临床治疗效果。