来源：临床误诊误治 2013年5月 第26卷第5期
作者：刘安雷，郭树彬

【摘要】 重症肺炎是一种严重甚至致死性的重症感染性疾病，病情进展迅速，病死率30％～50％。以往的临床治疗单纯强调抗感染药等控制感染，不注意免疫支持治疗，是临床常见误区。因此，综合全面的支持治疗是重症肺炎良好预后的重要保证，临床治疗过程中一方面要强调对致病微生物的控制杀灭，另一方面也要注意调节患者的免疫状态。正确认识重症肺炎病理生理实质，有针对性地对因和综合调节、支持治疗可以明显提高那些“可以治疗的重症肺炎”患者的治疗成功率。

【关键词】 肺炎；社区获得性感染；呼吸衰竭；多器官功能衰竭

重症肺炎是一种严重甚至致死性的重症感染性疾病，感染起源于肺部，可快速进展进而出现呼吸衰竭。该病多为快速进展性疾病，临床上重症肺炎及其并发的全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等严重威胁患者的生命，病死率为30％～50％。重症肺炎的形成是致病微生物与机体相互作用的结果，机体对致病微生物反应的“过”和“不及”均是形成重症肺炎的基础。临床治疗过程中一方面要强调对致病微生物的控制杀灭，另一方面也要注意调节患者的免疫状态，以往的临床治疗常见误区是单纯强调抗感染药等控制感染，不注意免疫支持治疗。因此，综合全面的支持治疗是重症肺炎患者良好预后的重要保证。

1重症肺炎概述

1．1病理生理特点重症社区获得性肺炎进展快，可以迅速导致器官失代偿、多器官功能障碍及衰竭(multiple organ dysfunction syndrome．MODS & multiple organ failure，MOF)。其病程经历：局部感染致下呼吸道感染一轻度肺炎；进而肺部扩散引起急性呼吸衰竭；系统性传播相继引起脓毒症、重症脓毒症、感染性休克和MODS或MOF。重症肺炎的基本病理生理机制：①致病微生物侵入肺部造成感染后激活过度炎症介质反应，造成快速进展的肺损害，炎症介质反应及肺损伤所致的低氧进一步造成全身多器官功能受损，严重时发展为MODS或MOF。②对于合并免疫功能低下或缺陷的患者发生重症肺炎的机制是由于致病微生物不能被局限、杀灭，直接播散人血造成MODS或MOF。

重症肺炎的病理损害主要包括两方面：一方面是致病微生物可引起肺部上皮细胞及问质的结构、功能损害，从而引起呼吸困难、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)甚至呼吸衰竭。另一方面是机体防御反应过度。重症肺炎时机体产生大量炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)，白细胞介素-6(interlenkin-6，IL-6)等，炎症细胞因子作用于肺部和全身器官从而引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，不仅加重ARDS及呼吸衰竭，而且引起MODS。

1．2病原学特点重症肺炎根据发生地点可分为社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)。病原可以是单一致病微生物，也可以是混合感染。常见的致病微生物包括肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血菌等，且革兰阴性杆菌感染的发生率明显增高。然而临床上常用的致病微生物检测方法只能检测出不足一半的致病微生物，我国台湾的研究显示，在所有CAP中，不明原因肺炎占25％。我国自2004年4月开展不明原因肺炎监测以来，截止2009年12月31日各地共上报864例不明原因肺炎，其中36例至今未修正不明原因肺炎诊断。

2 重症肺炎的治疗
 

2．1 病因治疗

老年人及儿童是重症肺炎的高发人群。老年重症肺炎患者多继发于慢性呼吸系统疾病或卒中、糖尿病、慢性支气管炎及其他免疫功能低下的疾病。此外，气管插管、切开等医源性因素，长期吸烟、衰老导致的各器官功能低下、营养不良、长期卧床、使用安眠药等均是老年重症肺炎危险因素博。。儿童重症肺炎高危因素包括早产儿、低体重、年龄≤3个月、非母乳喂养、先天性心脏病、先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性代谢遗传性疾病、生活环境不良、营养不良等。因此应在积极抗感染同时，有效治疗基础疾病。
 

2．2 抗感染药治疗

目前对于重症肺炎推荐降阶梯抗感染药治疗策略，最初采用强力广谱抗感染药经验性治疗，一旦获得可靠的细菌培养结果，即换用针对性的窄谱抗感染药。不明原因重症肺炎获得病原学证据较困难，且目前我国缺乏大规模的流行病学研究，缺少重症肺炎病原谱的确切资料，抗感染药的选择缺少依据，经验性抗感染治疗更重要，应根据患者基础疾病、住院时间、已使用的抗感染药等因素进行个体化治疗。

2．3 免疫调节治疗

糖皮质激素；其他药物

2．4 器官功能支持治疗

①机械通气；②循环支持治疗；③营养及液体支持；④血液净化

总之，重症肺炎病情进展迅速，病死率高，正确认识重症肺炎发生发展的病理生理实质，有针对性地对因和综合调节、支持治疗可以明显提高那些“可以治疗的重症肺炎”患者的治疗成功率。
 

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