作者：张华 许庚
来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

慢性鼻-鼻窦炎(CRS)的病因学比较复杂，传统观念中，细菌感染一直是CRS的致病因素之一，抗菌药物的应用也是CRS治疗中的重要内容，本文就慢性鼻一鼻窦炎诊断及治疗指南(2012年，昆明)中对抗菌药物的使用问题作简要的论述。

一、CRS与病原微生物

确定CRS是否与细菌感染直接相关，或者说CRS的炎性反应状态是否正处在细菌感染的状态下，与治疗中是否使用抗菌药物直接相关。CRS的细菌学特征不同于急性鼻-鼻窦炎那么明确，既往文献中报道CRS主要的常见病原菌包括：金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、假单胞菌；不常见病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。有研究显示，50％接受内镜鼻窦手术患者的培养物中找到细菌，但也有双盲对照研究表明，CRS患者的鼻分泌物细菌培养结果与健康对照组没有差异。理论上不否认某些CRS是由于细菌感染造成的急性鼻-鼻窦炎转化和迁延所致，但就CRS本身而言，则是一种非急性细菌感染的鼻和鼻窦黏膜的持续性炎性反应状态。为此目前还没有I级循证医学证据表明在CRS的治疗中应使用抗菌药物。美国食品与药品监督管理局也没有批准任何一种抗菌药物用于CRS的治疗，因此以往临床上治疗CRS时使用抗菌药物只是经验性用药，而不是源于临床试验研究证据的支持。

虽然CRS是处于非细菌急性感染的炎性反应状态，但是并非与细菌感染没有关联。目前人们能够接受的两个病因学概念均与细菌感染密切相关。包括：①细菌超抗原：金黄色葡萄球菌通过超抗原驱动机制激活局部黏膜免疫系统Toll样受体(Toll like receptor，TLR)诱导炎性反应发生；②细菌生物膜：不仅能够对抗机体自身防御机制和抵御抗菌药物的抑菌作用(至今为止尚未发现任何一种抗菌药物可将其破坏)，而且作为一种持续性炎性反应刺激因素，成为CRS长期存在、反复发作和难治性的重要原因。有研究表明，90％以上的难治性鼻-鼻窦炎与细菌生物膜有关。

二、CRS治疗中抗菌药物的选择

根据上述病因学资料的结果与分析，我们可以理解为：如果在CRS治疗中使用抗菌药物，其主要目标并不是用于治疗感染，而是为了控制因前期细菌感染而带来的持续性或迁延性慢性炎性反应状态，为此对这类抗菌药物又称为抗炎药物。目前同时具有抗菌、抗炎、抑制细菌生物膜、并同时具有免疫调节作用的抗菌药物就是14元环大环内酯类药物。

三、CRS伴急性感染的抗菌药物选择

CRS可在某些特定条件下(如身体抵抗力下降、呼吸道感染)发生急性细菌感染，临床表现为伴有急性感染的全身症状、外周血白细胞升高、局部疼痛、鼻腔黏膜急性充血肿胀并伴有较多浆液性或脓性分泌物。此时抗菌治疗与控制感染就成为主要矛盾，推荐首选抗菌药物为阿莫西林+克拉维酸钾、二代头孢菌素类抗菌药物，也可以选择大环内酯类或喹诺酮类。剂量为常规抗菌剂量，治疗时间一般在2~3周。

抗菌药物治疗在控制CRS伴急性感染时具有重要作用，对非过敏性的、不伴鼻息肉的CRS可以选择既有抗菌作用、又有抗炎、抑制细菌生物膜和免疫调节作用的大环内酯类药物小剂量、长期给予，但前提是应进行鼻内镜检查，患者鼻腔或手术后的窦腔内脓性分泌物较多是较好的适应证。短期使用各类抗菌药物效果均不明显，CRS伴有急性感染可使用2～3周的抗菌药物治疗。

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