文献荟萃
左氧氟沙星：治疗社区获得性肺炎的重要药物
氟喹诺酮是全球使用最为广泛且最有效的抗菌药物之一，其中左氧氟沙星被认为是当前最安全的药物之一。左氧氟沙星长期以来得到广泛使用，其具有独特的广谱抗菌作用，在抑制泌尿道和呼吸道病原体方面尤其有效。近期，对氟喹诺酮进行了重新评估，评估中提出了一些关于这些药物安全性的问题。最近，为考查这些问题是否得当，在第28届国际化疗和感染会议期间，德国Kurt G. Naber教授（会议主席）回顾并讨论了最近的安全性和疗效数据。得出结论，即使自上市以来已持续应用20年，但左氧氟沙星仍是基于氟喹诺酮治疗的临床有效主要药物。
社区获得性肺炎（CAP）抗菌治疗的选择取决于潜在致病病原体以及所涉及的患者。考虑到这些情况，Cantón教授对细菌病因学和耐药趋势及其对最佳治疗影响进行了明确更新。他指出，虽然已充分记录了肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌的抗菌药物耐药性，但目前已明确证实肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药性增加。在中国，该问题尤其显著，目前90%肺炎支原体分离株对大环内酯类药物存在耐药性。
当对一种抗菌药物进行描述时，有必要考虑区域性耐药趋势和患者特征，之前不存在风险因素的患者出现耐药性病原体的发生率低于住院或重症监护病房（ICU）患者①。此外，鉴别致病病原体诊断工具的改进使得混合感染的发生率升高，进而强调了扩大治疗范围的重要性②。采用新型分子工具和元基因组得出的结果支持了该结论，结果证实CAP患者发生多重感染的发生率增加，并鉴别出既往与CAP不相关的微生物机制③。因此，在这种情况下，氟喹诺酮类药物尤其是左氧氟沙星等呼吸系统用药是有利的，因为这些药物具有治疗混合感染的广谱抗菌作用。
在需要鉴别诱发CAP病原体的同时，亦需要监测抗菌药物的耐药模式。Cantón教授报告的最先进的耐药性数据发现，虽然在一些之前高度耐药的地区，青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）的比例可能保持稳定或有所下降，但仍存在广泛的区域差异。虽然一些监督研究显示大环内酯耐药肺炎链球菌（MRSP）的比例正在下降，但其仍是值得关注的问题。
然而，Cantón教授称，这也在很大程度上取决于所在区域，近期的一项西班牙研究结果提示，该下降不具有统计学显著性④。Cantón教授还指出，MRSP分离菌株伴双重耐药机制的分布是临床上值得关注的问题。相反，左氧氟沙星的耐药率较低，且仍被推荐用于治疗PRSP感染⑤。
对于流感嗜血杆菌，Cantón教授指出，流感嗜血杆菌分离菌株伴青霉素结合蛋白突变也是临床医师关注的问题，因为这些菌株与非β-内酰胺酶介导的耐药以及阿莫西林-克拉维酸耐药相关。此外，目前已报告阿奇霉素耐药流感嗜血杆菌菌株是由核糖体突变产生，进而导致其他大环内酯类药物产生原发性耐药。而且，与此截然相反，仅少数流感嗜血杆菌分离菌株对氟喹诺酮耐药，且左氧氟沙星已被推荐用于抑制这些病原体⑤。
肺炎支原体对β-内酰胺存在原发性耐药。然而，大环内酯类药物获得性耐药菌株已出现，并已播散至欧洲、美国和亚洲，尤其是90%中国分离菌株存在红霉素和阿奇霉素耐药⑥。相反，体外研究显示，肺炎支原体对氟喹诺酮不耐药。
在中国，肺炎链球菌对青霉素和红霉素的耐药率逐渐升高(目前，几乎80%-90%中国肺炎链球菌分离菌株对大环内酯类药物耐药，分离菌株的分布不仅为erm（B），而且为mef（A）以及双重机制）（图）⑦。
监督项目证实，肺炎链球菌中氟喹诺酮耐药菌株的存在率较低，虽频繁使用氟喹诺酮类药物，但他们仍可有效抑制PRSP。
为提供针对这些耐药性CAP病原体的最佳治疗方法，许多专业协会发表了呼吸道感染管理指南。其中包括2007年美国传染病协会（IDSA）/美国胸腔协会（ATS）发表的指南⑨，以及欧洲呼吸协会和欧洲临床微生物学和传染病协会联合工作组于2011年发表的近期报告①。这些指南为治疗成人CAP患者提供了有据可依的建议，并推荐在治疗社区护理患者和需要住院或收治ICU病房患者时应用左氧氟沙星。
对于特异性病原体的治疗，这些协会将左氧氟沙星列为治疗高度耐药性肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、氨苄西林耐药流感嗜血杆、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌和伯纳特氏立克次氏体的有效药物。
Cantón教授总结称，左氧氟沙星的广谱和持续活性及其对许多对其他抗菌药耐药病原体的抑制作用使其成为治疗CAP的重要药物。
参考文献
① Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 Suppl 6: E1–59.
②Johansson N, et al. Clin Infect Dis 2010; 50: 202–9.
③ Bousbia S, et al. PLoS One 2012; 7: e32486.
④ Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953–9.
⑤ Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011;17 Suppl 6: 1–24.
⑥ Bébéar C, et al. Future Microbiol 2011; 6: 423–31.
⑦ Felmingham D, et al. J Infect 2007; 55: 111–8.
⑧ Pletz MW, et al. Int J Med Microbiol 2011; 301: 53–7.
⑨ Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:
关于左氧氟沙星治疗呼吸道感染更新总结：
- 左氧氟沙星具有长期完善的跟踪记录。该药已在124个国家上市销售，已有超过85100万例患者接受治疗。全球实践指南已证实了其安全性和疗效。
- 呼吸道感染（RTI）病例存在耐药性病原体（如PRSP、MRSP、氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、大环内酯类药物耐药肺炎支原体、多药耐药绿脓杆菌）风险，考虑到PK/PD以及风险-获益特征，氟喹诺酮类药物尤其是左氧氟沙星是重要的治疗选择。
原文链接：http://d.dxy.cn/detail/6049671