慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）的发病率及病死率不断增高，成为了备受关注的疾病之一。自2001年慢性阻塞性肺病全球倡议（Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease，GOLD） 出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。

GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订。2011 年的GOLD指南较前几版的指南一个最主要的变化就是对患者的评价由原来仅依据肺功能进行评价，转为结合肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。强 调重视急性加重在疾病进展中的作用，并强调治疗的目的之一要减少急性加重的频率。

2013年在GOLD（2011修订版)的基础上再次进行了更新（GOLD2013更新版）已在GOLD 官方网站（www.goldcopd.org） 公布。该更新主要参考了从2011年7月1日至2012年12月中旬发表在PubMed（www.nlm.nih.gov）上的出版物，共计201篇，其中的30篇对GOLD（2013更新版）产生了重要影响。

GOLD（2013 更新版）延续了GOLD（2011修订版）的框架和中心内容，并对COPD的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。更新的内容主要包括如下几方面：

1. 有关COPD的诊断

主要对临床诊断及肺功能检查操作标准作出要求。由原来的“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰并/或有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”更改为“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”。

肺功能检查操作由“肺功能检查中，FVC 及FEV1 取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%或100 ml” 改为“ 肺功能检查中，FVC 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5% 或150ml”，目的与其他指南推荐相一致。

2. 有关COPD的评估

2.1 新增临床COPD 问卷（Clinical COPD Questionnaire，CCQ）评估COPD 症状    在原2011修订版中，推荐使用COPD评估测试（COPD assessmenttest，CAT）或改良英国医学研究理事会（MRC）呼吸困难指数（modified british medical researchcouncil，mMRC）评估COPD患者症状。二者主要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测日后病死的风险。新增的CCQ问卷主 要包括10个项目，分别对症状、功能和精神状态进行评分，有利于发现COPD 临床控制不佳的患者，也可作为追踪治疗效果的客观标准之一。根据目前的知识，将CCQ 0~1分的患者归入为A 和C 组，即少症状组，将CCQ ＞ 1 分患者归入B和D组。与繁冗的圣乔治评分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且临床操作性更好。这一更新有利于更为全面、客观、有效地评估COPD临床症状。

2.2 危险度评估   评估危险度时将“有过1次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组。原因是严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高。

3. 有关COPD的管理

主要对药物治疗作出修改，并提出了对晚期COPD 患者的管理。

3.1 新型支气管舒张剂茚达特罗的地位  临床试验证实了长效β2受体激动剂作用时间可达12小时或以上。由于茚达特罗作用时间可长达24小时，疗效明显优于沙美特罗和福莫特罗，新指南明确提出了与同为长效吸入性支气管扩张剂噻托溴铵疗效相当。

3.2 噻托溴铵给药方法的安全性问题  噻托溴铵是一个长效毒蕈碱受体拮抗剂，有两种制剂：用药粉吸入器HandiHaler从一粒含有18μg噻托溴铵的胶囊中吸入药粉；用软雾吸入器Respimat给药，每揿2.5μg噻托溴铵。更新指出已有研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，但亚组分析提示通过Respimat吸入器给药会增加死亡的风险[4]。这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步头对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药机方法是否存在差异。但该结论给我们临床医生启示如下：使用Respimat给药时要密切留意药物不良反应；对于有心脏病等高危因素人群，使用噻托溴铵要谨慎；提醒使用噻托溴铵的COPD 患者不要超过推荐日剂量。所幸的是，目前国内尚无经Respimat噻托溴铵制剂用于临床。

3.3 严格掌握吸入激素适应证  部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素适应证。

3.4 高选择β1 受体阻滞剂可用于COPD 患者  合并心功能不全患者常需要使用β 受体阻滞剂，GOLD 2011 修订版已经肯定高选择β1 受体阻滞剂用于COPD 患者是安全的。2013 更新版细化至Ⅰ～Ⅱ心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地落的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。但是该建议不具结论性的，一方面因为参考文献中的试验对象数相对较少（共63 例），且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状及生活质量无恶化。所以临床上仍需要对长期使用β 受体激动剂的COPD 患者进行追踪监测。

3.5 药物治疗方案调整  2011 修订版指南药物治疗方案见表1，2013 更新版指南对药物治疗方案的调整见表2。

更改的原因是专家组认为，对于少部分严重COPD 患者，起始时可考虑予三联治疗。而取消长效抗胆碱能药物（LAMA）+ 吸入糖皮质激素（ICS）是因为目前尚无证据支持此种组合。

另外，COPD末期患者的姑息治疗、临终关怀是2013 更新版指南提出的一个新理念。COPD患者病情发展末期常出现健康状态的恶化、症状加重、出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重都可能危及患者生命。我们往往关注末期癌症患者，而忽略这些晚期COPD患者，其实他们同样忍受巨大痛苦，治疗和护理上可能会花费巨额。有人将晚期COPD患者与末期肺癌患者对比，COPD患者在“身体不适”、“负面情绪”及“存在困扰”得分均比癌症患者低，但是在“生活价值”一类却较高。 说明故姑息治疗、临终护理和临终关怀对晚期COPD患者同样重要，并且需要考虑到COPD患者的独特性，让这些患者及其家属知道疾病最严重的后果、临终时 会接受的监护及由此带来的经济花销，同时让医护和家属充分了解患者的意愿，目的减少患者痛楚，有尊严地走完人生最后道路。

研究结果支持合理的姑息治疗及临终关怀护理可以改善终末期COPD患者症状、提高生活质量，甚至可以延长部分患者寿命。在国外，临终关怀、护理相对成熟，部 分医院有着专门的团队能给这些患者予安慰、护理、治疗，院外也有临终关怀机构接纳他们。然而国内对这方面的意识亦相对薄弱，在对临终关怀的开展存在障碍， 而且临终关怀的开展需要医护、社会学家、心理学家、伦理学家、律师、志愿者、宗教人士等共同参与。尽管如此，指南更新可以给我们临床医师新的概念，医护人员承担了晚期COPD患者的姑息治疗，专业性最强，在参与患者临终关怀前需经专业化训练，了解患者的生理、心理特点、服务的性质和内容。

总之，2013 更新版指南延续了2011修订版指南的总体框架，但增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，无疑代表了COPD 管理和治疗的总体趋势。鉴于我国总体医疗服务水平和医疗资源及其分布的现状，各地不宜完全照搬。另外，我国COPD 管理中，中医的价值如何，目前缺乏严谨科学的论证。希望中国中西医的专家能够密切合作，进行这方面的研究工作。希冀未来GOLD 指南中会有更多中国数据的展示。