文献荟萃
什么是 PCNL 术后尿脓毒血症？
近年来，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）因其创伤小、恢复快、适应证较广等特点，已成为治疗上尿路结石的主要方法之一，但仍存在尿脓毒血症等严重的术后并发症。
PCNL 术后尿脓毒血症是指在 PCNL 术中、术后出现由泌尿系感染诱发的全身炎症反应综合征 (发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速，呼吸急促）表现。
引起 PCNL 术后尿脓毒血症的危险因素
▷结石相关危险因素
结石的大小、位置以及类型是影响术后发热的重要因素之一。感染性结石容易导致内毒素及细菌释放进入循环系统，引起尿脓毒血症。
结石复杂程度影响结石细菌含量，增加手术时间、通道，更易损伤肾盂黏膜，导致内毒素的吸收，从而加大尿脓毒血症的发生概率。
结石合并梗阻时，结石表面的细菌大量繁殖，尿液引流不畅，严重者易形成脓肾，增加 PCNL 术中、术后感染的风险 [1]。
▷手术相关危险因素
PCNL 术中测定肾盂内压 ≥ 30 mmHg 状态持续＞50 秒，总平均肾盂内压升高，将引起术后发热发生率增高，存在潜在的尿脓毒血症的风险 [2]。
手术时间是术后全身炎症反应综合征发生的危险因素，因此应当引起足够的重视。采取措施控制手术时间＜90 min，可能减少尿脓毒血症的发生 [3]。
▷其它
多通道 PCNL 患者术后出现尿脓毒血症的危险明显高于单通道组。此外，尿脓毒血症还与术前尿路感染未能控制、患者自身因素有关。
PCNL 围手术期尿脓毒血症的防治策略
▷术前抗菌药物的合理使用
术前抗生素的合理使用有利于预防术后脓毒血症的发生。术前应用抗菌药物的指征为：具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者 [4]。
对于术前明确尿路感染的患者，至少应在 PCNL 术前 1 周开始接受抗生素治疗，药物的选择要结合当地的细菌谱及细菌耐药状况，应选择尿液中能达到有效浓度的抗菌药物如左氧氟沙星、磷霉素氨定三醇等 [5]。
▷避免、减少术中危险因素
PCNL 术中各种因素会增加术后发生脓毒血症的风险。对于结石较大、多发、电子计算机断层扫描（CT）值较高、手术时间较长或者术中出血较多，术中不应盲目加大灌注压力，可考虑二期手术取石以降低术后发生全身炎症反应综合征、尿脓毒血症的危险 [6]；
▷加强术后持续监测
术中留置肾盂尿和结石做细菌培养加药敏，术后检测血液中内毒素的含量，有利于早期诊断和治疗脓毒血症。可采用新的床边评分方法（qSOFA）:
（1）呼吸频率＞22 次/分或更高；
（2）意识改变；
（3）收缩压 100 mmHg，促进脓毒症或有发展成为脓毒症风险人群的早期诊断和及时治疗 [3]。
PCNL 术后发生尿脓毒血症的治疗
▷有效地支持治疗措施与早期复苏同时进行
维持水、电解质平衡是治疗尿脓毒症患者的重要一部分。积极把握黄金治疗窗，在 3 h 和 6 h 内完成相应的检查和治疗 [3]。晶体液可作为复苏的首选液体，一般不建议使用羟乙基淀粉。对于严重脓毒症和脓毒性休克患者，液体复苏时可考虑应用白蛋白。
▷早期足量、规范地进行抗生素治疗
一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在 1 小时内开始有效的静脉抗菌药物治疗。抗菌药物的经验性治疗需采用广谱抗菌药物，初始经验性抗菌治疗可选用氟喹诺酮类等抗菌药物，随后根据细菌培养结果进行调整。一般情况下建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程为 7-10 天 [7]。
▷有计划地干预治疗，控制合并因素
尽早控制、去除合并因素是治疗策略中的关键措施。首先可采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双 J 管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。对泌尿道的梗阻可通过导尿管进行引流和去除结石等异物。
参考文献：
1. Mariappan P,Smith G,Moussa SA.One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis:a prospective controlled study[J]. BJU Int,2006,98(5):1075-1079.
2. 钟文, 曾国华, 杨后猛, 等. 微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响 [J]. 中华泌尿外科杂志,2008,29(10):668-671.
3. 陈斌. 经皮肾镜碎石取石术后尿脓毒血症危险因素分析及防治进展 [J]. 临床外科杂志, 2017, 25(2):96-99.
4. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识 (2015 版)——复杂性尿路感染 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 36(4):241-244.
5. 乔庐东, 陈山, 马小军, 等. 上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见 [J]. 中华泌尿外科杂志,2017,38(9).
6. 龚宾宾, 梁朝朝, 郝宗耀. 经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症的研究进展 [J]. 临床泌尿外科杂志,2013(9).
7. 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)[J]. 中华内科杂志,2015,54(6):365-367.