院内感染已成为住院患者死亡的主要原因之一，在2012 年10 月25 日至28 日召开的第13 届亚太临床微生物暨感染病会议上，德国慕尼黑理工大学医学院附属圣伊丽莎白医院泌尿外科纳贝尔（Kurt G. Naber）教授介绍了复杂性尿路感染（cUTI）及院内尿路感染（NAUTI）的优化抗菌治疗，美国俄亥俄州东北大学医学院感染性疾病学科带头人菲莱（Thomas M File）教授讲解了医院内肺炎（医院获得性、健康护理相关性、呼吸机相关性）的优化治疗。本文除解读以上2项内容外，将重点关注如何优化此类特殊感染的抗菌治疗，减少耐药。

医院内肺炎

形势严峻，耐药增加

医院内肺炎的发病率和死亡率均在增加。除医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）外，健康护理相关性肺炎（HCAP）也被认为是医院内肺炎的一部分，其危险因素包括已住院90 天以上、长期居住于护理机构或小型私人医院、家庭输液治疗（含抗菌药物）、长期透析、家庭伤口护理、家庭成员携带多药耐药病原菌等。由多重耐药（MDR）病原菌导致的医院内肺炎正在增加。虽然细菌耐药性增加已是不争的事实，但是新型抗菌药物的数目却在减少。故如何优化医院内肺炎的治疗已成为迫切需要解决的问题。

2005年美国胸科学会（ATS）及美国感染病学会（IDSA）医院内肺炎指南指出，医院内肺炎的治疗原则包括：承认不同医院间的细菌存在变异性，制定个体化治疗方案。通过迅速和适当的诊断与治疗，避免出现未治疗和不适当治疗的患者。避免滥用抗菌药物，准确诊断，针对当前数据调整治疗，尽可能缩短治疗期（除假单胞菌外均为7~8 天）。

经验性抗菌药物治疗

莱尔马（Lerma）和雷略（Rello）的研究均显示，不适当的抗菌药物治疗（感染的微生物学资料在鉴定时是无效的、缺乏针对特定种类微生物的药物、药物给药对某种病原菌是耐药的）可显著增加HAP 或VAP 患者死亡率。故在制定治疗方案时需综合考虑多种因素。

若患者为早发、非罕见危险因素（MDR危险因素、曾服用过抗菌药物、住院＞5 天、小型私人医院、透析、已知MDR 感染）的轻中度HAP，其主要病原菌一般为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌。（MSSA）、肠道革兰阴性杆菌（非单胞菌），治疗可采取单药治疗。喹诺酮如左氧氟沙星可覆盖HAP常见病原菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，且此类药物在肺组织及下呼吸道分泌物中药物浓度高；抗菌作用呈浓度依赖性，半衰期长，每日给药1 次即可获得理想疗效，患者依从性较好。此外，由于在我国肺炎链球菌耐药现象严重，对大环内酯类呈高水平耐药，对二代头孢耐药率也很高，但对左氧氟沙星保持良好的体外活性，故在治疗肺炎链球菌所致感染时应选择合适药物。TRUST 研究也证实氟喹诺酮类是治疗MDR 肺炎链球菌感染的理想选择。

若患者处于MDR 高危，其潜在病原菌除以上主要病原菌外，还包括铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株、不动杆菌、甲氧西林耐药型金黄色葡萄球菌（MRSA）、军团杆菌等。此类患者需接受联合治疗，如联用左氧氟沙星与其他抗假单胞菌药物可覆盖铜绿假单胞菌，而莫西沙星、加替沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活性并不强，因此不宜作为迟发性HAP 或存在MDR感染高危因素的HAP的经验性治疗药物。

优化策略：逐渐减量，控制疗程

科利夫（Kollef）等的研究纳入398 例VAP患者（MRSA、假单胞菌为最常见病原菌）。结果提示，抗生素逐渐减量，患者死亡率显著下降（未逐渐减量死亡率为24%，增量为43%，逐渐减量为17%，P=0.001）。埃克姆帕蒂（Eachempati）等的回顾性研究也证明了这一点。

沙斯特尔（Chastre）等人的研究提示，采用抗生素治疗VAP，8 天和15 天的死亡率无差异。8天方案不使用抗菌药物的天数更少、耐药性更低。此研究证实使用抗菌药物天数的减少有助于控制成本和防止耐药的出现。

医院内肺炎的治疗应遵循指南，2005 年ATS/IDSA 医院内肺炎指南推荐在治疗开始前收集所有患者的培养结果，但不能延迟危重患者的治疗。应早期、适当、广谱、经验应用抗菌药物并选择适当剂量，基于危险因素对患者进行分层。获得培养和敏感性数据将药物逐渐减量，并考虑治疗时间。

cUTI及NAUTI

病因复杂，发病率高

cUTI及NAUTI病因为复杂因素（如梗阻、结石）、泌尿外科手术、置入导管或固定物等。定位为下泌尿道或上泌尿道。其并发症包括病原菌改变、细菌耐药性进展、生物被膜感染、尿脓毒症等。

NAUTI 主要与插管相关，因置入导管引起的感染及交叉感染是其主要病因，NAUTI经常表现为生物被膜感染，已成为我们面临的严峻问题。PEP/PEAP 研究旨在调查泌尿外科的NAUTI 患病率，共纳入6033例患者。结果提示，共727例患者罹患NAUTI，患病率为11%，其临床表现包括无症状性菌尿、肾盂肾炎、膀胱炎、尿脓毒症等，其危险因素包括应用导尿管、尿路梗阻、既往罹患尿路感染、过去6个月内曾住院治疗、尿路结石等，其中应用导尿管是最常见的危险因素。

优化抗菌治疗

cUTI 及NAUTI 治疗目标应达到以下几点：有效的抗菌药物治疗，恢复尿动力学和肾功能，预防NAUTI，预防尿脓毒症，预防复发。

氟喹诺酮类药物是临床常用尿路感染治疗药物， 瓦根勒纳（Wagenlehner）等的综述指出，药物动力学研究可评估所选氟喹诺酮类单剂量口服给药后尿中的杀菌活性，氟喹诺酮类在尿中排泄率差异较大（图），可分为高（≥75%）、中（40%~74%）、低（＜40%）三类。左氧氟沙星尿排泄率较高（84%），环丙沙星为中等（43%），而莫西沙星较低（20%）（Ortho-McNeil 公司数据）。

彼得森（Peterson）等人的研究旨在收集氟喹诺酮治疗复杂性生殖泌尿感染的有效性和安全性证据（Ortho-McNeil公司数据）。研究纳入cUTI或急性肾盂肾炎（AP）患者按1:1比例分组，分别接受左氧氟沙星每日1次治疗5天或环丙沙星每日2次治疗10天。结果显示，在治疗有效率和微生物学清除率上，左氧氟沙星组均非劣效于环丙沙星组。由于在抗菌药物耗量和抗菌药物耐药之间存在明确的相关性，故用药天数短、总剂量少的药物优势更明显。

而此研究亚组分析则显示，对于插管患者左氧氟沙星微生物学清除率高于环丙沙星。安全性结果提示，两组药物治疗的最常见不良事件（发生率≥2.0%）为恶心、头痛、腹泻，且两组不良事件发生率均无显著差异。

对于cUTI 及NAUTI患者，欧洲泌尿外科学会（EAU）指南推荐可采用氟喹诺酮类等作为初始治疗，在患者退热或复杂因素消除后继续治疗3~5天，若患者为严重感染（如尿脓毒症）、治疗失败、长期导管等情况下可考虑更换抗生素（如碳青霉烯类）治疗。[2911201]