临床指南
原文链接：http://d.dxy.cn/detail/6433153
英文版：http://d.dxy.cn/detail/6433035
关于成人和儿童疑似急性细菌性鼻窦炎的诊断及初期治疗管理的循证医学指南是由美国传染病学会多学科专家小组制定，专家组成员由多学科临床医生和研究专家构成，涉及内科、儿科、急诊医学科、耳鼻喉科学、公共卫生学科、流行病学科和成人与儿童传染病等专科。指南对该疾病的诊断、实验室检查、以及经验性抗生素和辅助治疗提出了指导性的建议。
本指南针对急性细菌性鼻窦炎（ABRS）的若干治疗问题进行阐述，包括（1）现有的临床标准不能准确区分急性病毒性和细菌性鼻窦炎，以至导致过度和不恰当的抗菌治疗；（2）由于患者的选择标准不精准而导致的对于ABRS的经验性抗菌治疗在已获得知识和证据质量之间的差距；（3）患病率及从ABRS患者中分离出的细菌的抗菌药物敏感性分布的改变情况；和（4）肺炎链球菌偶联疫苗对于与ABRS相关非疫苗血清型的出现的影响。一个根据抗生素耐药性风险评估管理和临床反应演变情况的后续治疗管理算法已经被研发出来（图1）。本指南旨在为直接参与病患治疗和护理等医疗服务的所有初级保健医生提供指导，且特别适用于到社区或急诊科就诊的病患。对于儿童和成人均迫切需要持续流行病学监测和疑似ABRS的经验性抗生素治疗的疗效和成本效益的严格调查。
下面是最新指南关于儿童和成人ABRS治疗意见的总结。
图1. 急性细菌性鼻窦炎的治疗管理流程。缩略语：CT，计算机断层扫描；MRI，磁共振成像。
建议汇总
初始治疗
I. 哪些临床表现最有助于鉴别急性细菌和病毒性鼻窦炎？
建议。1. 下面的临床表现（3种症状中任意一种）被推荐用于鉴别急性细菌性与病毒性鼻窦炎的患者：
i. 出现持续急性鼻窦炎的症状或体征，持续≥10天无任何临床改善的表现（强、低-中度）；
ii. 起病初期即出现，至少持续3-4天的高热（≥39℃[102℉]）和流脓涕或面部疼痛等重度症状或体征（强、低-中度）；或
iii. 在原有的已经持续5-6天的典型病毒性上呼吸道感染（URI）且已初步好转的基础上，出现新发的加重症状或体征，如发热、头痛或鼻涕增多等（两重疾病打击）（强、低-中度）。
II. 若患者出现的体征和症状提示患有ABRS，应在何时给予经验性抗生素治疗？
建议。2. 一旦依据建议1的诊断意见确诊了ABRS的临床诊断，建议尽快给予经验性抗生素治疗（强、中度）。
III. 对于儿童ABRS患者的初始经验性抗菌治疗，是否应该使用阿莫西林或战阿莫西林-克拉维酸治疗？
建议。3. 推荐阿莫西林-克拉维酸，而不是阿莫西林单药治疗，做为治疗儿童ABRS的经验性抗生素治疗（强，中度）。
IV. 对于成人ABRS患者的初始经验性抗菌治疗，是否应该使用阿莫西林或战阿莫西林-克拉维酸治疗？
建议。4. 推荐阿莫西林-克拉维酸，而不是阿莫西林单药治疗，做为治疗成人ABRS的经验性抗生素治疗（弱，低度）。
V. 何时使用推荐的高剂量阿莫西林-克拉维酸做为初始经验性抗菌治疗儿童或成人ABRS？
建议。5. “高剂量”（2g口服，每日两次或90mg/kg/日口服，每天两次）阿莫西林-克拉维酸推荐用于治疗在侵袭性青霉素不敏感（PNS）肺炎链球菌高度流行（≥10％）地理区域，患重度感染（如，全身中毒症状的证据：高热至少39℃[102℉]，以及存在化脓性并发症的风险）、参加日托、年龄＜2岁或＞65岁、近期住院病史、近一个月抗生素使用史，或者免疫功能低下的儿童和成人ABRS患者（弱，中度）。
VI. 是否可以使用呼吸氟喹诺酮类或β-内酰胺类药物作为治疗ABRS的初始一线经验性抗菌药物治疗？
建议。6. β-内酰胺类药物（阿莫西林-克拉维酸），而不是呼吸道氟喹诺酮类药物，做为治疗ABRS的初始经验性抗生素治疗（弱，中度）。
VII. 除了呼吸氟喹诺酮类药物之外，是否大环内酯类、复方新诺明、强力霉素、第二或第三代口服头孢菌素可以作为二线药物治疗儿童或成人ABRS？
建议。7. 由于肺炎链球菌的高度耐药率（~30％），不建议使用大环内酯类（克拉霉素和阿奇霉素）作为经验性治疗（强，中度）。
8. 由于肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的高度耐药率（~30％-40％），不建议使用甲氧苄啶- 磺胺甲基异恶唑（TMP/ SMX）作为经验性治疗（强，中度）。
9. 由于多西环素对于呼吸道病原体仍然具有高度活性，以及具有优良的药代动力学/药效学（PK / PD）特性，因此可作为阿莫西林-克拉维酸进行初始经验性抗菌治疗的一种替代方案治疗成人ABRS（弱，低度）。
10. 由于肺炎链球菌耐药性的变动率，不再推荐第二代和第三代口服头孢菌素作为经验性单药治疗ABRS的方案。而第三代口服头孢菌素（头孢克肟头孢泊肟或）和克林霉素的联合治疗方案可用于非I型青霉素过敏或PNS肺炎链球菌高度流行地区的儿童ABRS患者的二线治疗（弱，中度）。
VIII. 对于既往青霉素过敏史的成人和儿童ABRS患者，应推荐何种抗菌治疗方案作为经验性治疗？
建议。11.多西环素（不适用于儿童）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星或莫西沙星）做为替代性经验性抗生素，治疗既往青霉素过敏史的成人ABRS患者（强，中度）。
12.建议既往出现青霉素I型过敏反应的儿童使用左氧氟沙星进行治疗；对于既往出现青霉素非I型超敏反应史的儿童，建议使用克林霉素和第三代口服头孢菌素（头孢克肟或头孢泊肟）联合治疗（弱，低度）。
IX. 在初始经验性治疗ABRS过程中，抗菌治疗谱是否应该常规覆盖金黄色葡萄球菌（尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）？
建议。13. 尽管金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]）是ABRS的一种潜在病原体，基于当前的数据，不建议初始经验性抗菌治疗谱常规覆盖金黄色葡萄球菌或MRSA（强，中度）。
X. ABRS的经验性抗菌治疗疗程应该持续5-7天还是10-14天？
建议。14. 成人非复杂性ABRS的建议治疗疗程为5-7天（弱，低-中度）。
15. 对于儿童ABRS患者需要稍长的治疗疗程，建议治疗疗程为10-14天（弱，低-中度）。
XI. ABRS患者能否获益于鼻窦盐水冲洗的辅助治疗？
建议。16. 建议成人ABRS患者进行鼻窦内生理或高渗盐水冲洗，做为一种辅助治疗（弱，低中度）。
XII. 是否推荐鼻内皮质类固醇作为使用抗生素治疗ABRS的辅助治疗？
建议。17. 推荐使用鼻内皮质类固醇（INCSS）作为辅助抗生素治疗的一种经验性治疗，主要在既往过敏性鼻炎病史的患者中使用（弱，中度）。
XIII. 是否推荐外用或口服减充血剂或抗组胺药作为治疗ABRS的辅助治疗？
建议。18. 无论是外用还是口服减充血剂和/或抗组胺药，均不被推荐做为治疗ABRS的辅助治疗（强，低中度）。
治疗无应答患者
XIV. 使用初始经验性抗菌治疗多长时间后未出现临床症状改善，就可以考虑更改抗生素治疗方案？
建议。19. 若开始初始经验性抗菌治疗后48-72小时内症状恶化或经过3-5天治疗后症状未能改善，则应该考虑更改抗生素治疗方案（强，中度）。
XV. 若使用一线方案开始初始经验性抗菌治疗后72小时内症状恶化或经过3-5天治疗后症状未能改善，推荐使用何种抗生素方案进行治疗？
建议。20. 对于初始经验性抗菌治疗失败的患者的治疗算法示于图1。应该对使用一线方案开始初始经验性抗菌治疗后72小时内症状恶化或经过3-5天治疗后症状未能改善的患者进行可能的耐药菌、非感染性的病因学、结构异常或其他治疗失败原因进行评估（强，低度）。
XVI. 对于使用一线和二线经验性药物治疗失败的ABRS患者，最重要的是应该获取培养物来明确是否存在持续性细菌感染和耐药病原菌。对于这类患者，是否应该通过进行鼻窦穿刺或内镜获得病原学培养，或仅进行鼻咽拭子培养已经足够获取病原学资料？
建议。21. 应对使用经验性药物治疗失败的对疑似鼻窦感染患者进行直接鼻窦吸取获取培养物，而不是获取鼻咽拭子进行培养（强，中度）。
22. 成人鼻窦内镜获取的中鼻道培养物可以作为替代培养物，但尚未在儿童患者中找到中鼻道培养物可靠性的证据（弱，中度）。
23. 鼻咽分泌物培养是不可靠的，因此不推荐ABRS患者使用该处的微生物学诊断（强，高度）。
XVII. 对于疑似合并化脓性并发症，如眼眶或颅内广泛感染，的重度ABRS患者行何种影像学检查最有用？
建议。24. 对于疑似合并化脓性并发症的重度ABRS患者，推荐使用轴向和冠状对比增强计算机断层扫描（CT），而不是磁共振成像（MRI）对感染进行定位并对进一步治疗进行指导（弱，低度）。
XVIII. 何时建议疑似ABRS患者至专科医师处就诊？
建议。25. 当患有严重疾病和免疫功能低下的患者，尽管延长抗生素治疗疗程但临床情况仍在继续恶化，或有反复发作的急性鼻窦炎且有明显好转的发作间隙时，应建议患者至专科医师（如耳鼻喉科、传染病科或过敏科专家）处进行下一步治疗。由于这是一个“药物临床研究质量管理规范”，而不是一个建议，因此不进一步分级。