临床指南
文章来源：丁香园
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的疾病，主要累及肺脏，但也可引起全身（或肺外）不良效应。
临床表现
1、症状：慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰，其他常见症状有喘息和胸闷，重症患者有明显喘息。可能发生全身性症状如体重下降、食欲减退、抑郁和（或）焦虑等。
2、体征：胸廓形态异常，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症者可见黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可下肢水肿和肝脏增大；心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音；双肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸可闻及干性啰音，双肺底或其他肺野可闻及湿啰音，心音遥远。
实验室检查监测
1、肺功能检查：吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC<70%，表明存在持续气流受限。
2、胸部 X 线检查：早期 X 线胸片可无明显变化，后期出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变。主要 X 线征象为肺过度充气，有时可见肺大疱形成。
3、胸部 CT 检查：可用于鉴别诊断，高分辨率 CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。
4、脉搏氧饱和度（SpO2）监测和血气分析：SpO2<92% 应该进行血气分析检查。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时 PaO2< 60 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa），伴或不伴有 PaCO2> 50 mmHg。
诊断与鉴别诊断
1、诊断：任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC<70% 即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。
当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者仅有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。
2、鉴别诊断：慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别。
COPD 药物治疗
1、支气管舒张剂：与口服药物相比，吸入剂多为首选治疗。主要的支气管舒张剂有β2 受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类。
（1）β2 受体激动剂：沙丁胺醇和特布他林，短效定量雾化吸入剂，数分钟内起效，15~30 分钟达到峰值，疗效持续 4~5 小时，每次剂量 100~200μg（每喷 100μg），24 小时内不超过 8~12 喷。主要用于缓解症状，按需使用。
福莫特罗（formoterol），长效定量吸入剂，作用持续12小时以上，吸入后 1~3 分钟起效，常用剂量为 4.5~9μg，每日 2 次。
茚达特罗（indacaterol），新型长效β2 受体激动剂，起效快，支气管舒张作用长达 24 小时，每日 1 次吸入 150 或 300μg 。
（2）抗胆碱药：异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，定量吸入后 30~90 分钟达最大效果，可维持 6~8 小时，使用剂量为 40~80μg（每喷 20μg），每日 3~4 次，不良反应小。
噻托溴铵（tiotropium），长效抗胆碱药，作用长达24小时以上，吸入剂量为 18μg，每日 1 次。
（3）茶碱类药物：缓释型或控释型茶碱每日口服 1~2次可以达到稳定的血浆浓度，血液中茶碱浓度 >5 mg/L 即有治疗作用；>15 mg/L 时不良反应明显增加。
2、激素：长期规律的吸入激素适用于 FEV1 占预计值%< 50%（III 级和 IV 级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。吸入激素和β2 受体激动剂联合应用较分别单用的效果好，目前已有氟地卡松 / 沙美特罗、布地奈德 / 福莫特罗两种联合制剂。
3、磷酸二酯酶 -4（PDE-4）抑制剂：PDE-4 抑制剂中罗氟司特（roflumilast）已在某些国家被批准使用，建议治疗期间监测体重，低体重患者避免使用。抑郁症状的患者也应谨慎使用。罗氟司特与茶碱不应同时应用。
COPD 急性加重期管理
1、临床表现：气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变及发热等。
2、实验室检查：动脉血气分析、胸部影像学和心电图检查、增强CT肺动脉血管成像、血浆D- 二聚体、血红细胞计数、血细胞比容等。急性加重期间不推荐进行肺功能检查。
3、治疗：多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素在院外治疗。
（1）院外治疗：包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入短效β2受体激动剂或联合应用吸入短效β2受体激动剂和短效抗胆碱药物。
（2）抗菌药物治疗：治疗指征为呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状；或脓性痰在内的2个必要症状 + 需有创或无创机械通气。最好口服，推荐治疗疗程为 5~10 天。静脉用药 3 天以上，病情稳定可改口服。
对无铜绿假单胞菌危险因素者，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维 酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第 1 代或第 2 代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药。
有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；
（3）支气管舒张剂：短效支气管舒张剂雾化吸入治疗，病情较严重者可考虑静脉滴注茶碱类药物。β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物联合用药作用更强。
（4）激素：在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉滴注激素，建议口服泼尼松 30~40 mg/d，连续用10~14 天后停药，对个别患者视情况逐渐减量停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每日1次，3~5天后改为口服。