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攻略 | 正确防治泌尿外科围术期感染

 

 
 

泌尿外科围术期感染概率

 

围手术期感染是外科手术后或外科干预后 1 个月内发生的感染,发生在手术相关区域的感染即为手术部位感染(SSI)。感染的病原菌一般为细菌。泌尿外科手术方式多样,每类手术的围手术期感染概率各不相同 1(见下图)。围手术期感染会导致病人住院时间延长、医疗费用增加以及病死率升高。

 

 

手术类型

 

手术方式

感染概率

经尿道手术/内窥镜手术

 

经尿道膀胱肿瘤电切术*,经尿道前列腺电切术**,经尿道输尿管镜碎石术*,经皮肾镜碎石术**

1%~4%*

4%~10%**

 

开放/腹腔镜手术

清洁手术:肾、肾上腺手术,腹腔内淋巴结清扫 ,腹股沟或阴囊手术

1%~4%

 

清洁-污染手术:肾输尿管切除术,前列腺切除术,膀胱输尿管造口术,膀胱部分切除术,膀胱切除术(输尿管皮肤造口术),肾移植术

4%~10%

 

污染手术:膀胱切除术(回肠膀胱术,原位新膀胱),膀胱扩大术

10%~20%

 

 

 

 
 
 

围术期感染的危险因素和预防

 

  • 危险因素

泌尿外科手术操作感染性的危险因素包括宿主因素和外源性因素。宿主因素如下所示 2。外源性因素包括外科洗手时间、皮肤消毒、术前备皮、手术时间、失血量、手术方式等。

 

 

增加感染危险性的患者因素:

 

老年

解剖异常

营养状态差

吸烟

长期应用皮质醇药物

免疫缺陷

长期留置引流物

内源性或外源性感染物质

远处共存感染

长时间住院治疗

 
  • 预防措施

手卫生是防控围手术期感染的首要措施,此外还包括血糖控制、皮肤消毒、术中保温、供氧、组织保护等多个环节。另一个重要预防措施就是手术期抗生素的合理应用,抗生素对围手术期感染的防治具有非常重要作用 3

 

1. 围术期感染的细菌谱

 

根据手术方式和感染不同,围术期感染的细菌种类也有所区别。据研究,泌尿外科切口感染的细菌主要有为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA)、大肠埃希菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌等 4。尿路结石手术感染的细菌主要有大肠埃希菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等 5

 

2. 围术期预防性抗生素的使用

 

a) 预防应用抗生素的意义

 

预防性抗生素使用(AMP)主要预防发生术后的感染,AMP 可有效预防手术后切口感染,手术部位感染及可能发生的全身性感染。

 

同时,抗生素的使用还可协同手术治疗有效控制已有感染或控制术后已发生的染 6

 

b) 预防应用抗生素的选择

 

日本泌尿外科学会指南建议 AMP 应以含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类、一代或者二代头孢类抗生素为主 1

 

加拿大泌尿外科学会建议围术期应用抗生素需根据手术方式的不同而不同,经尿路的腔内手术选择氟喹诺酮类比较多见 7

 

c) 预防应用抗生素的疗程

 

为使手术部位组织在手术开始时有足够的抗生素浓度,应在术前 30 分钟使用 AMP。

 

在经尿道手术、清洁手术、清洁-污染手术中,AMP 应在术后 24 小时内停药;在污染手术中,AMP 应在术后 2 天内停药。长时间使用 AMP 是术后 SSI 的危险因素之一 1

 

 
 
 

围术期感染的诊断

 

表面切口感染表现为切口局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛等,一般不伴有全身症状。深部切口感染局部发热,肿胀及疼痛,伴或不伴有全身症状。器官感染主要表现为发热、疼痛,可穿刺或引流出脓性液。

 

尿路感染主要表现为尿路刺激症状、腰痛、发热等表现。影像学检查如 B 超、CT 发现包裹性积液可提示深部感染,穿刺液、引流液、分泌液或者尿液培养可确诊。

 

 
 
 

围术期感染的治疗

 

  • 经验性治疗药物的选择

一旦怀疑围术期感染,在留取标本进行病原学检查的同时根据围术期感染的细菌谱及当地的细菌谱特点经验性选择抗生素。

 

一般选择广谱抗生素如喹诺酮类的左氧氟沙星、一代或者二代头孢类抗生素等进行治疗,等细菌培养及药敏结果明确后再选取敏感抗生素。

 

  • 重症患者或初始经验性治疗失败患者的治疗

围术期出现严重感染或者初始经验性治疗失败的患者应选择更高级的抗生素如脲基青霉素(哌拉西林)+β内酰胺酶抑制剂、头孢菌素(3b 代)、碳青霉烯类等,如果患者病情严重且培养提示革兰阳性球菌,应经验性选择万古霉素。一旦培养结果及药敏结果回报,应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。

 

  • 治疗疗程

治疗至体温正常或合并症情况(积脓)清除后3-5d。

 

总而言之,围术期抗菌药物的合理应用可预防和减少泌尿外科手术感染性并发症的发生。 

 

参考文献

1. Yamamoto S, Shigemura K, Kiyota H, et al. Essential Japanese guidelines for the prevention of perioperative infections in the urological field: 2015 edition. Int J Urol. 2016 Oct;23(10):814-824.

2. 郭应禄,周利群. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第九版第1卷.254页.

3. 马晓春,丁仁彧. 围手术期感染防治应特别关注的几个问题. 中国实用外科杂志. 2016年第2期:133-136.

4. 刘昌茂,张琼. 泌尿外科患者手术切口感染的病原菌分布特点及对策. 中华医院感染学杂志2013年第23卷第9期.

5. 李江,陈勇,邹庆波. 肾结石患者尿路感染病原菌分布与耐药性分析. 中华医院感染学杂志2015年第25卷第17期.

6. 李斌,周红.围手术期抗生素临床使用现状.局部手术学杂志,2010,:255-256.

7. Mrkobrada M, Ying I, Mokrycke S. CUA Guidelines on antibiotic prophylaxis for urologic procedures. Can Urol Assoc J. 2015 Jan-Feb;9(1-2):13-22.