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肺炎克雷伯杆菌 (KP) 是一种机会致病菌，可引起呼吸道、泌尿道等多种部位感染，是导致社区获得性感染和院内感染的常见病原菌之一 1,2。高毒力肺炎克雷伯菌 (HVKP) 还可造成严重的侵袭性疾病 3。
近年来，由于抗生素的不合理使用等原因，KP 耐药性呈逐年升高趋势，KP 也可「变身」为耐碳青酶烯类肺炎克雷伯杆菌 (CRKP)，并广泛流行 1
面对「KP 家族」的组团来袭，我们应该如何做好应对？
「KP 家族」防控形势严峻
✦ 在我国，KP 是院内感染的第二大致病菌，占 9.03%，新生儿病房、重症监护室、老年病房是感染 KP 的高发区，我国 ICU 病房病原菌中 KP 检出率排第 3 位，在呼吸道、血和尿标本中检出率排第 2 位 4。
在与人类「斗争」的过程中，经典的 KP 进化出了致病性增强及躲避宿主免疫反应的能力，形成 HVKP。对抗宿主免疫反应的荚膜和脂多糖、强大的摄铁系统、参与黏附作用的菌毛是造成 HVKP 高毒力的主要因素 2，HVKP 可导致更严重和散播性更强的感染 5。
随着β-内酰胺酶类、喹诺酮类、氨基糖苷类和碳青霉烯类抗生素的广泛使用，KP 的的耐药性问题越来越严峻。
✦ 2018 年全国耐药细菌监测报告显示，KP 对碳青霉烯类药物的全国平均耐药率为 10.1%，较 2017 年上升了 1.1 个百分点，其中河南省最高，为 32.5%，上海和北京地区也分别高达 27.1% 和 21%，总体耐药率仍然呈缓慢上升趋势 6。
产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 的 KP 是「KP 家族」的另一「变身」成员， ESBLs 是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素 (包括第三、四代头孢菌素) 及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。
✦ 有文献报道，我国在 2012 年产 ESBLs 的 KP 检出率为 33.9%7。在全国重症监护病房，耐碳青酶烯类肺炎克雷伯杆菌 (CRKP) 及对第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌检出率远高于其他病区，而急诊科检出率仅次于重症监护病房 6。
与此同时，耐碳青霉烯类的 HVKP（CR-HVKP）感染也逐渐流行，耐药性及高毒力的重叠给临床诊治带来更大的挑战。
研究显示，2015～2017 年中国 CR-HVKP 的感染显著增加，CR-HVKP 感染已成为中国 CRKP 感染重要的组成部分 8。
KP「变身」的危险因素知多少
由此可见，加强防控，避免 CRKP 及产 ESBLs 的 KP 流行势在必行，学会识别它们的危险因素是重要的干预手段。
Liu P 等 9 开展的荟萃分析、YesIm T 等 10 进行的回顾性队列研究以及上海瑞金医院 Bing Z 等人 11 的研究显示；
使用抗生素、有创治疗（静脉导管、气管切开、鼻导管等）、进入重症监护病房是 CRKP 感染主要的危险因素（表 1）。临床上对于合并有上述危险因素的患者，需注意警惕 CRKP 的发生。
表 1 CRKP 感染主要的危险因素
产 ESBLs 的 KP 感染的主要危险因素则包括反复使用抗菌药物、留置导道、存在结石或梗阻 (如胆道、泌尿道)、既往曾有产 ESBLs 细菌感染、反复住院、曾入住重症监护病房等 7。
合理治疗 KP 感染，更好防范 KP「变身」
CRKP 耐药主要是因为该菌株产碳青霉烯酶，其编码基因位于可转移基因元件上，易导致耐药基因在不同菌种及菌属之间水平传播，该酶能高效水解青霉素、头孢菌素、氨曲南和碳青霉烯类抗生素 1。产 ESBLs 也是 KP 最常见和最重要的耐药机制 7。
抗菌药物的不合理使用是产生耐药的重要原因之一。加强抗菌药物合理应用的管理，能够减缓碳青霉烯类等抗菌药物耐药性的上升，有助预防 KP「变身」。因此治疗 KP 感染时，就应选择恰当的抗菌药物。
所以一旦检测出 CRKP，需立即警惕 CRKP 的流行，对于所有 CRKP 感染及定植的患者应采取接触隔离，并回顾之前 6～12 个月的微生物学检测记录，以确定之前有无 CRKP 的漏报，若之前存在漏报，则需在重症监护病房、先前培养到 CRKP 的科室以及大量应用广谱抗生素的科室的患者中开展患病率调查 17。
一旦医院发现 CRKP，应密切监测与 CRKP 患者有流行病学接触的患者，以检出这些患者中是否存在碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯杆菌，如存在传播，则应采取严格的感染预防措施，应行每周 1 次的培养监测，直到没有新发病例出现 17。
用于产 ESBLs 的 KP 感染治疗的主要抗菌药物包括碳青霉烯类抗生素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂、头霉素等，结合感染部位及严重程度、患者病理生理状况、药敏及抗菌药物的作用特点综合考虑 7。
对于产 ESBLs 的 KP 菌株，必须阻断其传播途径。医护人员、病房工作人员均应严格执行手卫生，对阳性患者进行明确标识并采取规范的接触隔离措施，并加强环境清洁与消毒 7。
总结
KP 是院内感染的重要致病菌，重症监护室是其「重灾区」之一，其中 HVKP 危害更大。随着抗生素的广泛使用，KP 耐药率显著升高，CRKP 和产 ESBLs 的 KP 的防治任重道远。合理应用抗菌药物治疗 KP 感染的同时，还要加强对 CRKP 和产 ESBLs 的 KP 的危险因素的管理，一旦医院发现 CRKP 和产 ESBLs 的 KP，应密切监测其传播情况，采取严格预防措施，并进行相应治疗。