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导读
军团菌肺炎是由嗜肺军团菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病 1，在 CAP 中占比约为 5% 2，病死率达 5%～30%2。军团菌引发的肺炎常表现为重度迅速进展性肺炎 3，所以早期识别军团菌感染尤为关键。但目前已有的检测方法或因普及度低、或因阳性率低等使得军团菌肺炎的早期确诊仍面临较大挑战。而随着对军团菌肺炎合并低钠血症机制的深入了解，通过低钠血症等肺外受损表现尽早识别军团菌感染成为可能 1。
军团菌肺炎直接诊断困难多
目前，社区获得性肺炎患者中军团菌的主要检测方法包括传统微生物培养法、免疫学检测技术、核酸水平检测技术等 2,4。
军团菌的分离培养是军团菌感染确诊及流行病学研究的金标准，但阳性率低，先期的抗感染药物使用可造成假阴性 2。同时，该方法检测周期长，不利于现场快速诊断 4，难以早期识别诊断。
免疫学抗原及抗体检测受限于患者免疫状态，并且存在与其他病原体交叉的情况，尤其难以对急性感染和既往感染进行鉴别 4。
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其中，血清特异性抗体检测一般需 12 周方可检出抗体反应 5；
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抗原检测技术能够快速特异的检测，但该技术灵敏度低，与铜绿假单胞菌等存在交叉反应，尿抗原检测只对嗜肺军团菌 I 型血清进行检测，成本较高 4；
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合格下呼吸道标本抗原检测具有快速、简便、可进行属种鉴定、可区分亚型等优点，但敏感度低、特异度较差 2；
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军团菌核酸检测可用于军团菌肺炎的早期诊断，敏感度较高，可检测嗜肺军团菌各亚型，但目前尚未被认欧美认可为确诊标准 2。
鉴于当前主要的检测方法存在各种局限性，若临床条件受限无法开展以上检测或检测结果不理想，临床医生也可重点关注其他辅助手段，如患者是否合并低钠血症。
低钠血症发生率高
辅助早期识别军团菌肺炎
军团菌肺炎患者常合并低钠血症，发生率约为 46% 6,7。临床可用于辅助诊断军团菌肺炎。低钠血症也是军团菌肺炎病死率和入住重症监护病房的独立预测因子之 1，有研究显示，低钠血症与肺炎患者院内死亡率独立相关 8。由此可见，低钠血症是军团菌肺炎释放的一个重要「信号」临床上需给予足够的重视。
但为何军团菌感染会引起低钠血症呢 1？
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军团菌肺炎致抗利尿激素 (ADH) 分泌失调综合征，血浆 ADH 浓度相对于体液渗透压呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等相关临床表现；
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军团菌感染常导致重症肺炎，大多数可能出现低氧血症和高碳酸血症，缺氧和高碳酸血症可刺激 ADH 分泌，从而导致低钠血症；
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军团菌毒性致肾损害导致钠丢失：有研究认为军团菌的直接毒性可能致肾小管坏死或间质性肾炎，进而出现排水障碍而导致低钠血症；
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多种炎症细胞因子可以刺激 ADH 的分泌和介导急性肾小管损伤，导致低钠血症；
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由心钠肽的利钠作用和炎症因子介导的 ADH 增多导致；
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机体应激反应可使 ADH 分泌增加，导致低钠血症。
同时需要注意的是：低钠血症并非「金标准」。如患者出现低钠血症，还应结合军团菌肺炎患者的临床表现及影像学特征进行综合判断，仔细进行鉴别诊断。
临床表现上：军团菌肺炎常出现干咳、少痰。其他全身及肺外表现包括伴有显著的精神或者神经症状 (头痛、谵妄、嗜睡、昏迷等)、多脏器功能损害、腹泻、低磷血症，且患者可出现相对缓脉 9。
影像学上：军团菌肺炎胸部影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。虽然临床症状改善，影像学在短时间内仍有进展 (1 周内)，或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收 2。
早识别更要早治疗：呼吸喹诺酮类在军团菌肺炎治疗中具有重要作用
因军团菌是细胞内病原体 10，故能达到细胞内高浓度的抗感染药物最有可能有效。大环内酯类、呼吸喹诺酮类等抗菌药物可用于军团菌肺炎的抗感染治疗且单药治疗有效 11。其中，呼吸喹诺酮类在军团菌肺炎治疗中具有重要作用。
2016 年中国成人 CAP 诊断和治疗指南指出，对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗 2。同时，在 2019 年哈里森感染病学中文第一版中指出，呼吸喹诺酮类是目前首选抗感染药物之一 4。
有研究针对军团菌属对呼吸喹诺酮类及大环内酯类药物的敏感性进行研究。结果显示，呼吸喹诺酮类药物中，左氧氟沙星对军团菌的 MIC50/MIC90 分别为 0.031/0.031 mg/L，莫西沙星分别为 0.031/0.062 mg/L，而大环内酯类药物中，阿奇霉素对军团菌的 MIC50/MIC90 分别为 0.125/0.5 mg/L，红霉素分别为 0.125/0.5 mg/L。左氧氟沙星是治疗不同军团菌属和不同血清型嗜肺军团菌最有效的药物 10。
► 有研究评估大环内酯类和氟喹诺酮类药物对巨噬细胞内嗜肺军团菌的作用，结果显示，氟喹诺酮类药物在 1×MIC、4×MIC、8×MIC 时对细胞内嗜血军团菌的抑制率高于大环内酯类药物 11。
► 另外一项关于左氧氟沙星与某些大环内酯类药物治疗社区获得性军团菌肺炎的临床研究结果显示，左氧氟沙星治疗军团菌肺炎的住院时间与静脉抗生素给药时间显著短于克拉霉素 12。
针对此类患者，除需及早行抗感染治疗外，临床上也应根据患者特点，选择合理的策略来纠正低钠血症，维持机体水钠平衡，避免延误病情 1。
肺炎患者使用等渗液可降低住院期间发生低钠血症的风险，如患者出现血容量增加且持续存在低钠血症，则需要通过限制体液，增加饮食中溶质或使用地氯环素对患者进行治疗。在肾内科医生监督下，也可使用加压素受体拮抗剂治疗肺炎伴低钠血症患者 13。
总结
军团菌通过刺激抗利尿激素分泌、增加钠排泄、机体应激反应等导致低钠血症。低钠血症可辅助识别军团菌肺炎，从而早期进行经验性抗感染治疗。呼吸喹诺酮类是指南等推荐军团菌感染治疗的首选药物之一，其中左氧氟沙星对军团菌敏感性好，疗效佳，可有效治疗军团菌肺炎。此外，临床上也需根据患者特点，选择合理的策略纠正低钠血症。