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CAP 初始经验治疗是否应覆盖非典型病原体的抗生素？支原体肺炎患者进展为重症肺炎时，具有怎样的临床特点？抗肺炎支原体感染用药有何注意事项？
下面我们通过一个病例一一探讨。
病例详情
患者女性，57 岁，因「发热 6 天」入院。
现病史：
患者 6 天前无明显诱因下出现发热伴气促，Tmax 40.5℃，有痰不易咳出。患者至当地医院就诊，予以头孢呋辛 1.5 g bid 静滴及阿奇霉素 0.5 g qd 静滴抗感染治疗后症状无好转，胸部 CT 示右肺上叶斑片渗出影。患者为进一步治疗来我院，予以收治入院。
追问病史，患者起病前家中外孙有高热，外院诊断考虑支原体肺炎。
既往史：
否认高血压、糖尿病、心脏病、脑梗等慢性病史。
入院查体：
体重：55 kg；身高：160 cm；T：40.5℃；R：32 次/分；BP：85/55 mmhg；心率：110 次/分；氧饱和度 91%。
神萎，急性面容，气促，右肺呼吸音低，可及湿罗音，左肺未及明显干湿性啰音，心脏听诊心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿。
辅检检查：
血常规：血红蛋白：109.0 g/L↓，红细胞：3.93*10^12/L，白细胞：5.71*10^9/L，中性细胞%：78.7%↑，中性细胞绝对数 4.49*10^9/L，血小板：155*10^9/L。
降钙素原：0.17ng/ml↑。
动脉血气：PH：7.45↑，二氧化碳分压：33.5 mmHg↓，氧分压：63.0 mmHg↑，氧饱和度：91.2%。
甲流乙流筛查（-）。
入院诊断：
社区获得性肺炎 PSI 评分 102 分；低氧血症。
诊疗方案：
入院后胸片提示病灶较前进展，外院症状未控制，考虑治疗失败，予以抗生素调整为左氧氟沙星 0.5 qd 静滴+美罗培南 0.5 q8 h 静滴。
完善相关检查：
2019/9/26
支气管镜检：气管镜经鼻进入顺利，声门闭合可，气管环清晰，隆突锐利；双侧各叶段管腔通畅，粘膜充血稍肿胀，右上叶肿胀明显，未见新生物，未见出血，见少许粘痰，予以吸除。于右上叶灌洗送检查，刷检找脱落细胞、结核菌及液基细胞学检查。
支气管镜检送检结核肿瘤（-）。
2019/9/27
呼吸道三联：肺炎衣原体 DNA 检测阴性，肺炎支原体 DNA 检测阳性，嗜肺军团菌 DNA 检测阴性。
2019/9/29
肺泡灌洗液 NGS：
调整诊断：
社区获得性肺炎（支原体肺炎） PSI 评分 102 分。
调整治疗方案：
予以停用美罗培南，保留左氧氟沙星继续抗感染治疗。
治疗效果评估：
复查胸片提示病灶吸收好转，于 2019/10/4 出院，出院后改口服左氧氟沙星 0.5 qd 口服一周后停药。
出院诊断：
1. 社区获得性肺炎（支原体肺炎）PSI 评分 102 分；
2. 低氧血症。
出院后复查：
出院后继续予以左氧氟沙星 0.5 g qd 口服 1 周，2019/11/5 复查胸部 CT：
病史小结：
1. 患者中老年女性，急性起病，以发热伴气促为主要表现，外院按 CAP 指南初始治疗无效；
2. 胸部影像表现为肺部大片实变影，进展迅速；
3. 痰肺炎支原体 DNA 检测阳性及灌洗液 NGS 提示支原体肺炎；
4. 氟喹诺酮类药物治疗效果明显。
专家解析
CAP 初始经验性治疗覆盖肺炎支原体的必要性
肺炎支原体我国 CAP 感染的最主要的病原体之一，流行病学研究发现，MP 不仅是儿童呼吸道感染常见病原体，占儿童 CAP 的 10.0%～30.0%，而且也是目前成人 CAP 首要致病菌，比例高达 20.7% [1]。
2016 年版中华医学会呼吸病学会、美国感染病学会、美国胸科学会以及加拿大胸科学会和感染病学会在内的各项 CAP 指南均推荐初始经验性治疗覆盖非典型病原体，单药或联合应用，提示了覆盖非典型病原体的重要性。
一项临床研究发现 CAP 起始经验性治疗选择覆盖非典型病原体药物组患者临床指征改善情况及治疗有效率均好于未覆盖组 (P<0.05) [2]。
此外，覆盖非典型病原体初始药物选择也与患者病情控制和预后相关。大环内酯类耐药与支原体肺炎的临床严重程度无关，但耐药可能是加重支原体肺炎的一个因素 [3]。
2
支原体肺炎的临床特点
支原体肺炎患者通常以干咳为主要表现，此外耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹也是较为常见的症状，肺部阳性体征少、影像学表现明显是支原体肺炎的一大的特点，病变多为低密度、边缘较模糊的片状浸润影，累及肺实质时也可表现为大片实变影，多累及上肺或双肺 [4]。当患者由于耐药等因素导致支原体肺炎持续进展，可能发展为重症支原体肺炎。
重症支原体肺炎多见于儿童，成人中的比例不高，但患者的发热及住院时间明显延长。通常表现为病情的迅速进展，出现呼吸困难、明显的全身炎症反应，对大环内酯类药物治疗反应不佳，影像学可见肺部病变范围扩大、密度增高，出现胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎及肺脓肿 [5]。
该病例中，患者经过阿奇霉素治疗 6 天，效果不佳，病情持续进展，全身炎症反应明显，胸部影像学可见病灶范围明显扩大伴实变，符合重症支原体肺炎的临床表现。
3
警惕！我国肺炎支原体耐药问题不容忽视
该患者在发病初期使用阿奇霉素治疗效果不佳，导致病情进一步加重。这可能与我国肺炎支原体对大环内酯类药物高度耐药有关。
根据 2016 年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南指出 [6]，我国肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率可达到 54.9%-60.4%，而欧美国家肺炎支原体的耐药率则明显较低，对红霉素的耐药率为 12.9%-39%，对阿奇霉素耐药率为 4.3%-33.3%。
《哈里森内科学手册（第 19 版）》[7] 仍推荐阿奇霉素等大环内酯类为肺炎支原体的首选用药，而我国仅将其作为儿童的一线用药 [5]。
耐药支原体感染可显著延长患者发热时间及抗感染疗程，成为增加患者预后风险及医疗负担的重要因素。这也是本例患者病程长的重要原因。
针对我国肺炎支原体对大环内酯类高度耐药的现状，《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》提出建议在临床工作中，对于大环内酯类抗生素治疗 72 h 仍无明显改善的成人肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类抗生素耐药菌株感染的可能，若无明确禁忌证，可换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素。
肺炎支原体对氟喹诺酮类保持良好的体外抗菌活性，氟喹诺酮类药物在支原体肺炎中仍有较好的治疗效果。无论国内外的文献均推荐氟喹诺酮可作为大环内酯类药物耐药的支原体肺炎的治疗药物 [3，6]。
本案例的患者在接受近一周的左氧氟沙星的治疗后，临床表现及影像学都得到显著的改善。2003 年 Duffy 等人首次报到了肺炎支原体与左氧氟沙星 MIC 之间的治疗关系，发现当左氧氟沙星血药浓度达到 2 倍 MIC 以上，就可以在 48 小时以内有效清除肺炎支原体 [8]。左氧氟沙星 0.5 g qd 是目前治疗支原体感染的常用剂量，且口服及静脉药效相当，在肺炎支原体感染治疗中有着重要的地位。
病例来源：上海市肺科医院呼吸科 陆海雯医生