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急诊重症科室是收治病情危急、严重患者的重要场所，患者均为带有较严重基础疾病、机体状况较差、大多需要留置引流管道的重症患者，并且随着患者年龄的增加其住院治疗时间、接受侵入性操作的时间都相应延长，感染病原菌的几率大大增加。
革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌，以及革兰氏阴性菌如鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌都是常见的病原菌。
革兰阴性菌
01
鲍曼不动杆菌：「耐药之王」如何治
鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力 1。根据 2018 年中国 CHINET 细菌耐药性监测网数据显示，鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的 9.9% 2。
而且，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行 1，因此将鲍曼不动杆菌比作「耐药之王」一点不为过。
鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：
长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，其感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和（或）真菌的感染 1。
在重症监护病房，碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌 (CRAB) 检出率远高于其他病区，急诊科次之，因此对重症监护病区抗菌药物的合理应用进行严格的管理和培训势在必行 2。
治疗上应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点选择治疗药物，包括舒巴坦及含舒巴坦的β-内酰胺类抗生素的复合制剂、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素类抗生素、替加环素、喹诺酮类抗菌药物等。
MDRAB 或 XDRAB 感染除了根据药敏选用含舒巴坦的β-内酰胺类抗生素的复合制剂或碳青霉烯类抗生素，还可联合氟喹诺酮类抗菌药物等 1。
体外研究表明，西他沙星对于鲍曼不动杆菌有良好的抗菌作用 5。对于 CRAB 耐药，西他沙星的活性仅次于多粘菌素，优于替加环素。且对于 XDRAB，西他沙星与舒巴坦、利福平、粘菌素或替加环素等联合有协同作用。
另外，加强抗菌药物临床管理、严格遵守无菌操作、感染控制规范、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径（如强化手卫生、加强环境消毒等），是防控鲍曼不动杆菌医院感染的重要手段 1。
02
大肠埃希菌：规范诊治防「变身」
大肠埃希菌是肠道中大量存在的正常菌群，也是临床较常见的条件致病菌之一。大肠埃希菌已成为最常见的社区获得性感染和医院获得性感染的病原菌之一 6。
2018 年中国 CHINET 细菌耐药性监测网数据显示，大肠埃希菌占临床分离革兰阴性菌的 28.9%，位居第一 2。国内的两项研究显示，急诊科大肠埃希菌的检出率分别达 18.4% 和 12.29%，在检出细菌中分别名列第一和第二 3,4。
随着抗菌药物，特别是第三代头孢菌素的不合理使用，大肠埃希菌表现出日益严重的耐药问题。
产 ESBLs 大肠埃希菌感染的主要危险因素则包括反复使用抗菌药物、留置导道、存在结石或梗阻 (如胆道、泌尿道)、既往曾有产 ESBLs 细菌感染、反复住院、曾入住重症监护病房等 7。
大肠埃希菌感染主要见于泌尿系感染、腹腔感染 8，泌尿系感染可选择尿药浓度高的药物，如左氧氟沙星、西他沙星 9,10，重症 ICU 的腹腔感染患者宜选碳青霉烯类等药物，依据药敏结果也可选用第三、四代头孢菌素，或氟喹诺酮类联合甲硝唑治疗 8。
用于产 ESBLs 大肠埃希菌感染治疗的主要抗菌药物包括碳青霉烯类抗生素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂、头霉素等，另研究证明抗大肠埃希及 ESBL 阳性菌西他沙星活性优于其他喹诺酮和头孢类抗菌药，具体还需结合感染部位及严重程度、患者病理生理状况、药敏及抗菌药物的作用特点综合考虑 7。
对于产 ESBLs 大肠埃希菌菌株，必须阻断其传播途径。医护人员、病房工作人员均应严格执行手卫生，对阳性患者进行明确标识并采取规范的接触隔离措施，并加强环境清洁与消毒 7。
革兰阳性菌
01
金黄色葡萄球菌：急诊重症成重灾区
金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）为临床常见病原菌，能产生多种毒素、酶及抗原蛋白，具有较强的致病力，能引起皮肤软组织感染、血流感染及全身各脏器感染。
根据 2018 年中国 CHINET 细菌耐药性监测网数据显示，金葡菌占临床分离革兰阳性菌的 32.5%，位居第一 2。两项国内研究表明，在急诊科，金黄色葡萄球菌的分离率分别占 13. 3% 和 9.91%，在急诊科分离出的细菌种类中名列第三和第四 3,4。
目前临床上金黄色葡萄球菌的多重耐药情况已十分严峻，特别是出现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。MRSA 全国平均检出率为 30.9%，其中重症监护病房和急诊科是重灾区 2。
与甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）感染相比，MRSA 感染的罹患率和病死率显著增高，住院时间较长，医疗费用增加 11，已成为临床抗感染治疗的棘手难题。
MRSA 感染的主要的危险因素为老年、入住重症监护病房和护理院、人工机械通气、留置导管、广谱抗生素和激素应用、肠外营养、透析、手术后伤口感染、毒品注射等 11。
非复杂性皮肤软组织感染病原菌以金葡菌 (甲氧西林敏感) 等病原菌为主，伴全身症状者可选用左氧氟沙星等氟喹诺酮类治疗 8。
金葡菌也是骨和关节感染的常见病原菌，氟喹诺酮类药物在骨和关节中药物浓度较高，可根据药敏结果或作为经验性药物用于该部位感染的治疗 8。
万古霉素、磷霉素、利奈唑胺、头孢洛林等是治疗 MRSA 的抗菌药物 11。另外，西他沙星对 MRSA 也有较强的抗菌活性 12。
防控 MRSA 包括主动筛查高危人群、去寄植（已证实有多次发生 MRSA 感染的患者或在一个封闭人群中发生 MRSA 传播时）、对 MRSA 患者隔离、主动筛查医务人员 13。
对于上述「捣蛋」的病原菌，现将常用抗菌药物的抗菌活性总结如下：
总结
鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌是急诊重症科室常见的病原菌，诸多危险因素使其演变为耐药菌株。结合感染部位及严重程度、患者病理生理状况、药敏及抗菌药物的作用特点综合考虑，合理使用抗菌药物是防止上述病原菌「捣乱」的关键所在。注重手卫生、主动筛查、采取有效的隔离措施对病原菌的防控也有积极作用。