新冠肺炎：多见于 30～79 岁，粗死亡率为 2.3%

自新冠肺炎爆发以来，卫建委先后发布七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，从无到有深入认识了新型冠状病毒肺炎，并积累了大量的诊疗经验。新型冠状病毒属于β属冠状病毒，有包膜，体外分离培养时，2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现 ²。

截止 3 月 23 日 24 时，我国新型冠状病毒肺炎累计确诊 81171 例。累计报告境外输入确诊病例 427 例。

流感继发细菌性肺炎：机率高达 50%，多见于 60 岁以上患者，死亡率可达 9.52%

据我国最新流感监测报告显示，我国部分省市仍处于流感流行季节，检测到的流感病毒以 B(Victoria )、A(H3N2) 和甲型 H1N1 系为主。

肺炎是流感最常见并发症 ⁵，而有研究显示，近 50% 流感患者出现流感合并或继发细菌性肺炎，且合并或继发细菌性肺炎患者年龄平均在 60 岁以上 ⁶。

在历次流感大流行中，共感染的细菌病原主要为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌 ⁷。流感继发细菌性肺炎死亡率可达 9.52% ⁶。

可分别从患者临床表现、实验室检查及影像学检查进行区分。

临床表现：新冠肺炎以发热、干咳等为主 VS 流感继发细菌性以高热、全身不适等伴咳痰为主

首先看临床表现：

新型冠状病毒肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现。

轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。

重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。

值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热 ²。

流感样临床表现主要为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39～40℃ ⁵。同时伴有下呼吸道感染症状、肺炎症状（咳嗽、呼吸困难、呼吸急促、缺氧）等 ⁷，可考虑继发细菌感染。细菌感染者常伴有咳痰。

铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，肺炎累及胸膜时可出现胸痛，多为持续性隐痛，深吸气时加重。发热常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀 ⁸。

实验室检查：新冠肺炎外周血等细胞计数减少 VS 流感继发细菌性肺炎外周血白细胞计数和/或中性粒细胞比例增加

实验室检查中，新冠肺炎发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。

多数患者 C 反应蛋白 (CRP) 和血沉升高，降钙素原正常；在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸 ²。流感继发肺炎患者，细菌感染常表现为外周血白细胞计数和/或中性粒细胞比例增加，CRP 升高 ⁸。

影像学检查：新冠肺炎双肺多发磨玻璃影 VS 流感继发细菌性肺炎肺泡浸润或实变呈叶、段分布

影像学检查中，新冠肺炎早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见 ²。流感继发细菌肺炎患者，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶、段分布 ⁸。

虽然新冠肺炎与流感继发细菌性肺炎都具有发热咳嗽等相似临床症状，但与新冠肺炎相比，流感继发细菌性肺炎患者存在体温可能更高，发热常为稽留热或弛张热，且常伴有咳痰，急性面容等症状。实验室检查中外周血白细胞计数增加，影像学检查实变呈叶、段分布等差异。

根据以上检查结果，可确定新冠肺炎疑似患者，疑似病例具备以下病原学或血清学证据之一者即可确诊：

而流感继发细菌性肺炎患者中流感病毒检测方法有快速抗原检测技术、血清学诊断、病毒核酸检测、病毒分离培养等，细菌主要检测方法包括血培养，对痰、气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液的微生物检测 (包括涂片革兰染色和细菌培养) 及肺炎链球菌、军团菌尿抗原检测等 ⁷。

根据新冠肺炎与流感继发细菌性肺炎的临床表现及诊断标准，正确区分。

目前，新冠肺炎早发现，早诊断，到定点医院按诊疗方案及早治疗即可。

《新型冠状病毒 (2019-nCoV) 感染的肺炎诊疗快速建议指南》⁹ 提出新冠肺炎患者在使用抗菌药物治疗上，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。但应加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用适宜的抗菌药物。

根据患者临床表现，如不能排除合并细菌感染，轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹诺酮类；重症患者经验性治疗需覆盖所有可能的病原体，病原菌明确后降阶梯治疗。由于该版本指南发布时间较早，建议参考该方案的同时结合临床实际情况进行治疗。

于 3 月 2 日正式发布的《上海市 2019 冠状病毒综合救治专家共识》¹⁰，则进一步明确了重症和危重症患者的抗感染治疗方案。其推荐对所有重症和危重症患者进行临床微生物监测，气道开放的危重型患者后期往往易合并细菌感染。若发生脓毒症，则应尽快给予经验性抗感染治疗。

对于脓毒性休克患者，获得病原学诊断前可联合使用经验性抗菌药物，同时覆盖最为常见的肠杆菌科细菌、葡萄球菌和肠球菌感染。具体推荐如下：

流感继发细菌性肺炎患者应首先明确病原学特征。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌是流感继发细菌性肺炎主要病原菌。对可疑或已证实继发细菌感染的流感患者，在抗病毒治疗的同时应尽早使用抗菌药物治疗。选择广谱且对病原菌敏感度高的药物。各常用抗生素对流感继发细菌性肺炎常见致病菌的敏感性（表 1）。

表 1. 各常用抗生素对流感继发细菌性肺炎常见致病菌的敏感性 ^11-12

由上表可见，喹诺酮类药物对所有常见致病菌敏感，是优选抗菌药物种类。

从药物经济学角度，有研究对四种常用抗生素（左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢唑肟、头孢曲松）进行比较，结果显示左氧氟沙星组显效率与总有效率最高，平均费用最低，与其他组比较差异有统计学意义。因此，喹诺酮中的左氧氟沙星方案治疗肺炎值得临床推广使用 ¹³。

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