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尿石症是泌尿外科的常见病，我国成年人尿石症的患病率为 6.5%，且复发率高，5 年复发率可达 50%1。
根据经典结石-梗阻-感染三者互为因果理论，结石合并尿路梗阻往往造成尿源性脓毒血症 2。尿源性脓毒血症发展迅速，处理不及时可能出现休克症状，甚至危及患者生命。
这就要求医生快速制定治疗策略，那么如何做到治疗措施的轻重缓急呢？本文将通过一个临床病例与大家共同探讨。
病例详情
患者 3 天前无明显诱因下出现左腰部阵发性胀痛，程度中等，可耐受，伴体温升高，最高 39.0℃，无畏寒、寒战，无胸闷、心悸。遂就诊当地医院，完善 B 超提示左输尿管上段结石，大小约 1.0 cm；建议住院，患者拒绝，予对症消炎支持处理稍好转后离院。
3 天来患者仍有体温反复，阵发性左腰部不适，伴尿急，尿痛，伴恶心、无呕吐，无明显肉眼血尿，门诊拟「泌尿系感染，左输尿管结石」收住入院。
既往史：
糖尿病病史，血糖控制一般。
神志清、精神软。疼痛评分:1 分; 体温 (口) : 39.4 度; 脉搏:125 次/分钟; 呼吸: 18 次/分钟; 血压: 112/78 mmHg。心肺听诊无殊。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，包块未及，Murphy's 征阴性，左肾区叩击痛弱阳性，右肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区压痛不明显，耻骨上区未及膀胱充盈。四肢活动可，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规 WBC：13.6 ´ 10^9/L，N：89%；PCT：0.83ng/mL，CRP:312.9 mg/L, 肌酐：85umol/L，尿常规：WBC：8783.2/Ul，尿亚硝酸盐阳性。尿培养、血培养均阴性。泌尿系 CT 提示左输尿管上段结石伴左肾积水。
1. 泌尿系感染 2. 左输尿管结石伴左肾积水 3.2 型糖尿病
治疗经过：
入院后予亚胺培南西司他丁针 0.5 g 静脉滴注 8 小时一次加强抗感染及退热、护胃补液支持治疗，期间患者反复低热，治疗 1 周后体温稳定正常，复查血常规 WBC 指标持续下降，CRP 及 PCT 指标先升高后持续下降至正常。
遂降级为左氧氟沙星 0.5 g 每日一次继续抗感染治疗。3 天后行输尿管镜下左侧 D-J 管留置术。2 天后出院，继续口服左氧氟沙星片 0.5 g 每日一次*7 天。
3 周后患者二期手术行左输尿管软镜碎石+D-J 管更换术，术后予左氧氟沙星 0.5 g 每日一次抗感染治疗。第 2 天出院带药，继续口服左氧氟沙星片 0.5 g 每日一次*7 天。2 周后行膀胱镜下左侧 D-J 管拔除术。
3 项指标，帮助你一眼识别尿源性脓毒症
尿源性脓毒血症是指当严重尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）。该患者是结石合并尿路梗阻引起尿源性脓毒血症典型病例。患者入院时腰痛伴高热（＞38℃），并出现脉搏加快（＞90 次/分）等生命体征不稳定情况，辅助检查结果（WBC＞12´10^9/L）符合 SIRS 临床表现，患者为女性、有糖尿病史，存在尿脓毒血症危险因素 2。
2016 年在第三次国际脓毒血症会议上，首次从重视 SIRS 迁移到序贯器官衰竭评估（SOFA）上来，结合临床工作只要符合以下 2 项加上有证据显示尿路感染，就能诊断为尿源性脓毒症，3 项指标包括：
-
低血压（收缩压小于或等于 100 mmHg）
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呼吸急促（呼吸频率大于或者等于 22 次/分）
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意识障碍 [格拉斯哥昏迷指数（GCS）低于 15 分]3。
从患者现病史了解到患者入院前曾医院就诊服用过抗生素，可能导致血培养、尿培养阴性结果。一些入院感染指标包括 C 反应蛋白、降钙素原等可以很好提示患者感染情况，有助于诊断和疗效评估。
尿源性脓毒症的治疗需全面
对于尿源性脓毒症治疗应包括三个方面：
1.病因治疗：处理原发病（如解决结石引起的尿路梗阻）和强有效的抗感染，发现患者出现尿脓毒症 1 小时内即使用有效抗生素，推荐早期应用碳青霉烯类抗生素，对控制感染、挽救患者生命十分关键；
2.全身支持治疗：维持血流动力学稳定，重视体液复苏和血管活性药物使用和保持气道通畅；
3.辅助治疗：糖皮质激素的应用、血糖、血压监测管理，与重症医学、感染科、内分泌科等多学科合作 4。
本病例患者入院时高热 39.4℃，脉搏 125 次/分，血 WBC、CRP、PCT 提示患者严重感染，临床考虑尿源性脓毒症，遂根据治疗指南予本方案治疗。患者经过 1 周亚胺培南西司他丁针抗感染、补液等支持治疗后，病情恢复稳定。
遂降级抗生素为左氧氟沙星，重症患者或初始经验性治疗失败患者，如果未被用于初始治疗可以选择氟喹诺酮类抗生素 2。入院后曾建议患者行左肾穿刺造瘘，患者拒绝。
急诊行输尿管镜下 D-J 管留置术亦有加重感染的可能性。给予碳青霉烯类抗感染后患者生命体征平稳，体温，炎症指标均下降，考虑继续抗感染治疗待炎症控制后行择期手术。
但对于加强抗感染治疗后仍存在生命体征不平稳患者，应立即外科干预解除尿路梗阻，同时在引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用 2。
对于结石的处理，先留置 D-J 管解除梗阻，待感染完全控制，一般情况改善后择期处理上尿路结石。
此类患者在进行腔道内碎石取石手术过程中，要尽量降低灌注压，避免肾盂内高灌注压导致细菌逆流入血，缩短手术时间，以免再次引发严重感染。
总之，结石梗阻易引起尿源性脓毒血症，治疗时应注意治疗措施的轻重缓急，先使用有效抗生素，充分引流尿液，维护内环境及生命体征稳定，分期处理结石。
专家简介
倪康欣，硕士，主治医师，邵逸夫医院泌尿外科住院总，熟悉泌尿外科常见病多发病的诊治，擅长泌尿系结石的微创手术。曾赴香港培训获得机器人手术助手资格证。
参考文献
1. 中华医学会泌尿外科分会, 中国泌尿系结石联盟. 软性输尿管镜术中国专家共识[J]. 中华泌尿外科杂志, 2016, 037(008):561-565.
2. 郑新民，叶章群.泌尿外科疑难病例讨论荟萃.湖北科学技术出版社.2019.
3. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.04.001.
4. Singer M, Deutschman C S, Seymour C W, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) .JAMA. 2016 Feb; 315 (8): 801–810. doi: 10.1001/jama. 2016.0287[J].
5. Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016[J]. Intensive care medicine, 2017, 43(3): 304-377.