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Fournier坏疽感染1例解读对泌尿生殖系统重症感染治疗的思考

Fournier 坏疽患者往往病情进展快,且情况危重。那么,早期患者具有怎样的临床特点?Fournier 坏疽经验治疗该如何选择抗生素?Fournier 坏疽外科治疗关键是什么?如何把握治疗时机?  

 

本文将通过一个临床病例为大家一一解答。

 

病例详情
 

患者男性,76 岁,因「血糖升高伴阴囊肿胀,尿潴留 2 天」入院。

 

现病史:

 

患者 2 天前出现血糖升高伴阴囊肿胀,尿潴留遂来急诊就诊检查血常规:WBC:21.02*10^9/L,中性粒细胞比率:86.2%,葡萄糖:34.61 mmol/L,钾:2.32 mmol/L;尿常规镜检见真菌。

睾丸彩超提示双侧阴囊皮下组织肿胀,气体高反射。急诊外科予留置导尿、抗感染、降血糖等对症治疗,拟「糖尿病伴外阴重度感染」收治内分泌科。

 

既往史

 

患者否认既往有糖尿病史,有高血压病史 20 余年,不规律服药,控制差。胃大部分切除病史。

 

专科查体

 

耻骨上膀胱区明显充盈,阴囊重度肿大,表面无分泌物渗出。

 

初步诊断

 

  1. 2 型糖尿病

  2. 尿潴留

  3. 会阴部严重软组织感染

  4. 坏死性筋膜炎

  5. 气性坏疽?

  6. 感染性休克

  7. 高血压病 2 级(高危)

  8. 脑梗塞

  9. 胃大部切除术后

 

治疗经过

 

入院后患者感染指标不降,予胰岛素泵控制血糖,抗聚,营养神经,予「美洛西林+莫西沙星+甲硝唑」三联加强抗感染等治疗 1 天,患者感染情况无好转,遂转入重症医学科(ICU)进一步治疗。

 

ICU 予隔离治疗,同时邀请泌尿外科会诊,考虑:Fournier 坏疽,按会诊意见行「会阴部,右侧腰部清创术,双侧睾丸切除术」,术后切口开放负压引流,继续予「美洛西林钠舒巴坦钠+奥硝唑」抗感染处理。4 天后患者病情好转遂转入泌尿外科进一步治疗。

 

重新评估患者病情:白细胞计数:15.33*109/L,中性粒细胞比率 80.54%,乳酸脱氢酶:307 IU/L,皮瓣坏死尚未稳定,腰部未及捻发感,感染相对局限,血象明显下降。予间断换药,抗感染等处理,3 天后再次会阴清创,期间患者因长期卧床出现肺部感染、胸腔积液等并发症,予抗感染,胸腔穿刺等对应处理。

 

经过 17 天治疗,患者病情好转遂请整形科、普外科会诊行「阴部、创面缝合术」。术后监测控制血糖,康复锻炼等治疗,创面逐渐愈合,拔出导尿管后可自行排尿,康复治疗 20 天后办理出院。

 

 

专家解析

 
 
「知己知彼才能百战不殆」——认识 Fournier 坏疽

 

Fournier 坏疽是一种以阴囊/阴唇坏死为主,合并有阴茎、会阴或肛周、腹壁组织迅速发生严重坏疽的一种重症感染性筋膜炎。Fournier 坏疽患者的感染源中,来源于结直肠系统的感染约占 21%,泌尿生殖系统感染占 19%,亦可源于皮下感染或局部创伤感染 1

 

常见的易感因素有全身性疾病如糖尿病、白血病、免疫性疾病、长期服用糖皮质激素等,在营养不良、抵抗力低下、年龄较大、卫生条件不佳等条件下更易发病 2。本例就是未接受规范治疗的糖尿病患者,本身存在 Fournier 坏疽的高危因素。

 

Fournier 坏疽是感染性因素协同所致 3。排泄腔道周围形成播散性炎症反应,感染灶向深筋膜发展并迅速形成闭塞性动脉内膜炎,造成局部缺血及混合性细菌感染导致组织坏死。

 

缺氧、低氧状态下又促发兼性与专性厌氧菌的增殖。大量的组织坏死和外毒素的吸收,可引起严重的毒血症。从而导致败血症、感染性休克、急性肾功能衰竭及全身衰竭 3,4

 

Fournier 坏疽早期典型症状有阴囊红肿、疼痛、瘙痒不适,发生脓疱、结痂,向四周蔓延,边缘有红晕,继之出现阴囊皮肤颜色逐渐变黑、渗液,触之有捻发感,伴有特殊的恶臭味。患者常伴有寒战、发热等全身中毒症状 4

 

可依据患者的具体临床表现,进行诊断。超声检查能先于捻发音的出现而发现阴囊皮下积气,可发现正常睾丸、阴囊壁变薄。KUB 亦能早期发现皮下积气,并能明确积气部位是在腹膜内或腹膜外。CT 及 MRI 可帮助划定清范围 3

 

临床诊断时,需与以下疾病相鉴别 4,5

 

1、坏疽性阴茎头炎:急性或慢性破坏性溃疡性病变,局限于阴茎头、冠状沟、包皮处,可向阴茎体蔓延,能使阴茎残毁,剧痛,附近淋巴结肿大,采用抗菌药治疗无效,局部分离不出致病菌排除感染。

 

2、坏疽性脓皮病:在皮肤上迅速形成丘疱疹或脓疱,坏死或溃疡,边缘整齐,并有红晕,伴有疼痛,其中心可自愈形成萎缩瘢痕,偶可发生于阴囊,常伴溃疡性结肠炎,抗生素治疗无效。

 

3、丹毒:患处皮温高、紧张,并出现硬结和非凹陷性水肿,受累部位触痛、灼痛,常见近卫淋巴结肿大、伴或不伴淋巴结炎,好发于小腿、颜面部。

 

规范抗感染才能让治疗事半功倍

 

Fournier 坏疽治疗包括外科清创、应用广谱抗生素及支持治疗等。在无细菌培养加药敏试验结果前,可联合应用广谱抗生素,一旦细菌培养结果示厌氧菌为主时,应加用甲硝唑等抗厌氧菌类药物 3。所以本例患者入院开始就采用包含抗厌氧菌甲硝唑在内的三联抗生素加强抗感染。

由于 Fournier 坏疽蔓延迅速, 外科治疗的关键是早期彻底的清创引流,必要时重复清创。所以本例患者分两次对感染灶进行清创引流,等待感染控制、全身情况好转再予以创面缝合。

 

对某些外科急症虽然一时不能明确诊断,但当出现危及患者生命的情况时,外科医生应当机立断进行干预,而不能因等待辅助检查错过抢救时机 6

 

对于高风险基础病(如糖尿病,免疫功能低下等)患者,务必要加强控制,去除诱发因素 4。本例患者积极降血糖治疗,对感染控制十分重要。

 

病情危重的患者,采取对症对因治疗可以提高患者生存率。充分补液,输血,纠正水电解质紊乱,必要时行机械通气、血液透析,保证足够热量和蛋白质的摄入。

 

高压氧疗对梭状杆菌疗效较好,必要时高压氧治疗 3。进行规律的高压氧治疗可以改善全身以及阴囊、会阴部的局部缺氧环境,缓解疼痛,抗炎,增加雄激素的释放,促进伤口愈合 7

 

本例患者具有高龄、基础疾病多、病情危重的特点,经过泌尿外科、内分泌科、ICU 等多学科协同治疗,使得 Fournier 坏疽患者得到及时、规范、有效的治疗,从而能够转危为安,康复出院。

 

总而言之,Fournier 坏疽病情发展迅速、致死率高,应全身治疗与局部治疗并重。早期联合使用抗生素加强抗感染、全身支持治疗,局部彻底清创引流,控制去除诱发因素,可快速控制感染灶,减轻炎症反应,使患者转危为安。

 

 

专家简介 

 
 

许斌,男,医学博士,副主任医师,硕士研究生导师,东南大学泌尿外科研究所副所长,大外科副主任,江苏省 135 科教强卫医学重点人才,美国 MD ANDERSON 肿瘤中心博士后,CUA 基础学组委员、CUA 青年肿瘤学组委员,江苏省医学会泌尿外科分会青年委员,江苏省医师协会男科分会委员,主持国家自然基金项目 3 项,国家自然基金委员会一审专家,发表第一/通讯 SCI 收录论文 40 余篇。

 

参考文献

1. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases[J]. British Journal of Surgery, 2000, 87(6): 718-728.

2. 李航,王连志,高挺峰等.阴囊坏疽的诊治[J].中国男科学杂志,2003,17(3):199-201.DOI:10.3969/j.issn.1008-0848.2003.03.017.

3. 王尉,何恢绪,胡卫列等.Fournier坏疽的诊治(附16例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(1):50-52.DOI:10.3760/j:issn:1000-6702.2004.01.016.

4. 吴阶平.泌尿外科学.山东科学技术出版社,2004:693-711.

5. 吴在徳,吴肇汉.外科学(第7版)[M].2010(11):153.

6. 潘亚红,曹志彬,王元天等.Fournier坏疽诊治体会[J].中国男科学杂志,2015,(10):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.017.

7. 成建芬,张义,齐飞波等.Fournier坏疽36例诊疗分析[J].中华临床感染病杂志,2014,7(3):247-249.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2014.03.014.