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蜂窝织炎是一种常见的急性弥漫性化脓性感染，一经诊断需立即应用抗生素，必要时多处切开引流，清楚坏死组织。1
使用抗生素并及时切开引流，患者病情依旧反复，原因为何？应如何治疗？今天要谈到的就是这样一个病例。
病例资料
患者男性，38 岁，以「颈部疼痛 10 余天，肿胀伴发热 7 天」为主诉于 2018-09-27 就诊我院急诊。既往体健。
现病史：
患者入院前 10 余天无明显诱因出现颈部疼痛，右侧为剧，于当地诊所行「刮痧」治疗，疼痛无缓解。
遂就诊「当地医院呼吸科」，查血常规 WBC(10^9/L)：18.09，NE%(%)77.8，肺部 CT 平扫：右侧胸腔积液，扫及右颈部、右上胸部皮下气肿，考虑「皮肤软组织感染，肺部感染」，予抗感染、胸腔穿刺抽液处理症状无好转。
7 天前出现发热，伴畏冷、寒战、咳嗽、咳痰，并出现双侧颈部、右肩背部及右侧前臂红肿、胀痛，转诊我院急诊。
急诊检查结果：
（1）血常规：WBC 18.75 ×109/L↑，N 88.8%,Hb 132 g/L，PLT 9×109/L↓；
（2）CRP：16.2 mg/L↑；
（3）凝血四项：PT：15.5S，纤维蛋白原：6.98 g/L↑,D-二聚体：3.77ug/mL, 纤维蛋白（原）降解产物：13.23ug/ml ↑；
（4）肝功能：总胆红素 178.8umol/L ↑，直接胆红素 114.2umol/L↑ ，间接胆红素 56.6umol/L↑，ALT:101IU/L↑，AST:145IU/L ↑，白蛋白：18.6 g/L
（5）降钙素原 PCT：6.45ng/ml(正常<0.05），肌钙蛋白阴性。
查CT（如图）
急诊予亚胺培南西司他丁钠联合利奈唑胺抗感染，输血小板、白蛋白营养支持等处理，于 2018-09-28 收住急诊 ICU。
入院查体：T:37.7℃，R:18 次/分，P:106 次/分，BP:124/58 mmHg，SPO2:98%(吸氧下）；
神志清楚，巩膜、皮肤黄染，全身浅表淋巴结未触及；
双侧颈部、肩背部及右侧前臂红肿，皮温高，触痛明显，右侧上肢远端肌力正常，近端肌力 1 级，屈肘不能，颈部僵硬，活动度差，双下肢肌力、肌张力正常；
双肺呼吸音低，双肺散在湿性啰音，余无殊。
辅助检查：血常规：WBC 17.14 ×109/L，N 88.5%，Hb 107g/L，PLT 75×109/L（较前上升）；
CRP：16.2mg/L ↑；
凝血四项：PT：16.6S ↑，纤维蛋白原：5.32g/L ↑；
肝功能：总胆红素194umol/L ↑ ，直接胆红素138umol/L ↑ ，间接胆红素56umol/L ↑，ALT:49IU/L ↑ ，AST:63IU/L ↑；
嗜肺军团菌IgM阳性
初步诊断：颈部、胸上部蜂窝织炎
【首次治疗】
予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染，保肝营养支持、胸腔穿刺抽液置管等处理；
经口腔、耳鼻喉科等会诊，考虑颈部、胸上部蜂窝织炎，可疑相通，口腔科行「颈部脓肿切开引流术」，引流出大量暗红色积脓；
胸腔积液及颈部引流液均送检病原菌培养（后胸腔积液报告检出口腔厌氧菌）。
第一次病情变化（入院第 5 天 2018-10-02）
患者出现颈肩背部肿胀加剧，伴气促；
查体：T:36.7℃,R:18 次/分,P:116 次/分,BP:120/54 mmHg，SPO2:90%(吸氧下）。神志清楚，双肺散在湿性啰音，胸腔引流管在位，引流少量暗红色液体。
辅助检查：WBC 19.5 ×109/L，N 91.9%，Hb 64 g/L，PLT 167×109/L；PCT：1.64ng/ml。肝功指标有所好转。
复查颈部 CT 平扫+增强及肺部 CT 平扫：气体影较前减少，但环状软骨右后方新增一混杂密度包块，考虑蜂窝织炎，较前增多；右侧纵隔较前新增大片低密度影，蜂窝织炎？积液？
予气管插管，纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗等处理。
Q 第一次病情变化考虑感染有所控制，为何出现大片新增低密度影?
既然感染有所控制，那么说明哌拉西林钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星的抗感染治疗方案已见成效，那么低密度影从而来？是感染造成的积液，还是别处来的脓液？或者是血液？需要耳鼻喉科会诊来一探究竟。
【进一步治疗】
口腔科、耳鼻喉科会诊，颈部 CT 增强示环状软骨右后方高低混杂密度包块，脓肿可能，局部出血？
耳鼻喉科全麻下行「颈深部间隙血肿清除术」，术中于甲状软骨后方探及一巨大血肿区，取出大量暗红色血块及机化块，术顺，术后病人回急诊 ICU 病房。
继续原方案抗感染。
第二次病情变化（入院第 8 天 2018-10-05）
患者出现体温再次上升达 39℃；
辅助检查：WBC 12.4×109/L，Hb 58 g/L，PLT 289×109/L；肝功能无明显变化；凝血、D-二聚体检查无明显变化。
Q 第二次病情变化，体温再次上升，血色素明显下降?
体温上升说明感染还在，而血色素下降是由于感染造成、抗生素的副反应还是失血造成？
如果是感染造成，那么说明患者感染已经非常严重；如果是抗生素副反应，那么应该调整用量；如果是失血造成，那么应该尽快止血。
【进一步治疗】
治疗方案
继续原方案抗感染 2 天后（10.7）体温下降至正常；
第三次病情变化（入院第 12 天 2018-10-09）
复查 CT（10.9）示：气体影减少明显减少；但左侧颞部皮下软组织肿胀考虑为血肿未除，较前新增，右侧胸腔中等量积液伴局部前纵隔软组织肿块影，较前明显增大，考虑为血肿；
辅助检查：WBC 12.14×109/L，Hb 60 g/L，PLT 261×109/L；PCT：0.181ng/ml，肝功能较前相仿。
Q 第三次病情变化，感染好转，血肿却扩大，血色素仍不断下降？
感染好转，但是血色素仍然下降，那么说明失血还没有控制住，下一步应该考虑找到出血点，然后控制出血。
【进一步治疗】
行胸主动脉、颈动脉、锁骨下动脉 CTA：第五颈椎右侧椎间孔可见造影剂影至右侧椎间隙；
请口腔科、耳鼻喉科、胸外科、血管外科、CT 室等科室行全院大会诊。
会诊结果：考虑右侧第五椎体水平椎动脉破裂出血？假性动脉瘤形成伴同侧大量出血？
血管外科行介入诊治：右椎动脉近端局部破裂，行动脉栓塞治疗。
（+介入手术视频）
介入术后 6 天（10.16），胸外科在全麻下行「胸腔镜辅助下胸腔探查+胸腔粘连松解+积血清除+胸腔引流术」。术中清除积血 1000 ml，未输血，术顺，术后安返 ICU 病房。
继续原方案抗感染治疗。
术后患者神志清楚，无发热，气管切开接呼吸机辅助呼吸；
胸外科术后第一天（10.17）复查 CT：右侧颞部皮下软组织未见明显肿胀；双肺炎症较前减少，右侧胸腔中等量积液伴局部前纵隔软组织肿块影，较前明显减少，内稍高密度影较前吸收；
辅助检查（10.21）：血常规：WBC 6.52×109/L，N 69.6%，Hb 86 g/L（较前↑），PLT 482×109/L；凝血四项：大致正常；肝功能：总胆红素 39.7umol/L（较前明显↓），直接胆红素 24.1umol/L（较前明显↓），间接胆红素 15umol/L（较前明显↓），ALT:19IU/L，AST:16IU/L；
血气分析：PH:7.48，PO2：137 mmHg，PCO2：31 mmHg，HCO3：24 mmol/l。
10.22 脱机
胸水培养及血培养回报：胸水：凝固酶阴性葡萄球菌；血：人葡萄球菌。
专家点评
VAI 是一种少见但足以致命的疾病，目前只能通过个案报道、病例分析、临床经验等对其进行粗略的研究。
其病理变化包括闭塞、夹层、血栓、内膜损伤、假性动脉瘤、撕裂等，大多数单侧椎动脉损伤无症状。
血管造影 DSA 是诊断的「金标准」，CTA 是一种有效的筛查手段。
诊断上主要需借助于影像学检查，症状与体征仅作为证据提示，无症状者多保守治疗，介入栓塞椎动脉损伤部位远近端被认为可以有效控制出血、假性动脉瘤和动静脉瘘。2
本案例的患者行胸主动脉、颈动脉、锁骨下动脉 CTA 检查，提示第五颈椎右侧椎间孔可见造影剂影至右侧椎间隙。后血管外科行介入诊治，造影示右椎动脉近端局部破裂，行介入栓塞治疗。术顺，术后患者恢复良好。
2、皮肤及软组织感染（Skin and soft tissue infections, SSTI）的诊治
SSTI 是指化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病，包括一大类涉及皮肤、皮下脂肪、筋膜层及肌肉层的感染坏死性疾病，本病例中患者所患的蜂窝织炎即是其中一种。该病常急性起病，是各个年龄段最常见的感染性疾病之一，主要由化脓性细菌引起。3
引起 SSTI 的常见病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。4 蜂窝织炎患者血培养结果中 21% 是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA)，16% 是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），21% 是β溶血性链球菌，28% 是革兰阴性细菌。3
通常按病情严重程度将 SSTl 分为 4 级 :
l 级：无发热，一般情况良好，但须除外蜂窝织炎；
2 级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；
3 级：中毒症状重，或至少有 1 个并发症，或有肢残危险；
4 级：脓毒症或感染危及生命。4
根据分级处理原则，一般 3 级以下的感染仅需在门诊治疗即可，对于 SSTI 全身抗生素治疗需结合患者的情况有针对性地选择抗菌药物。哌拉西林钠他唑巴坦钠具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，是目前国内外广泛应用的并被认为是最有价值的一类青霉素。5
而左氧氟沙星具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对多数肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等有较强活性。对部分对甲氧西林敏感的葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等也有良好的抗菌作用。6
本案例中，患者在急诊抗感染方案为「亚胺培南西司他丁钠联合利奈唑胺」，但效果不佳。入院后即改为「哌拉西林钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星」，后维持相同方案，抗感染效果显著。
（病例来源：福建医科大学附属协和医院综合 ICU 王晖主治医生、急诊科余广炜主治医生。）
参考文献
1. 王湃,陈子江,张跃全.蜂窝织炎误诊动脉栓塞1例[J].急诊医学,2000,9(5):304.
2. 郭帅,贺高乐,李浩鹏.椎动脉损伤的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(11):1030-1033.
3.王永进,王娟,何钢.皮肤及软组织感染临床诊治进展[J].临床误诊误治,2016,(2):113-116.
4.中国医师协会皮肤科分会.皮肤及软组织感染诊断和治疗共识[J].临床皮肤科杂志,2009,38(12):810-812.
5.李健和,黎银波,曹俊华,等.注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠(4∶1)的研制[J].中国新药杂志,2010,19(01):79-83.
6.周小祝,钱忠秀,周萍.盐酸左氧氟沙星注射液[J].中国新药杂志,2001,10(2):139-140.