最新资讯
随着医学诊疗技术的发展，细胞毒性药物、免疫抑制剂使用，广谱抗生素滥用以及各种内镜侵入性诊疗手段的广泛使用，使复杂性尿路感染有所增加。
当一个肾结石患者合并复杂性尿路感染时，临床上会遇到怎样棘手的问题呢？这类患者的易感人群、诱发因素、临床特点、致病菌种类以及抗菌药物选择具有怎样的特点呢？
下面我们通过一个临床病例，来分析解答上述问题。
病例详情
现病史：
患者 1 年半前在外院曾行输尿管镜碎石术，术后 10 天出现发热，体温最高 38.5℃，伴尿频、尿急、尿痛，予左氧氟沙星 0.5 g 一日一次口服治疗后体温正常，症状好转。
但随后患者反复出现尿频、尿急、尿痛，尿培养提示白色念珠菌/白色假丝酵母菌，予氟康唑 200 mg 一日一次口服治疗，上述症状反复发作。近 4 月余患者自行加量口服氟康唑，症状加重。门诊拟「尿路感染」收住入院。
2 型糖尿病、高血压病、冠心病、高脂血症、腰椎术后、乙状结肠癌根治术后。
入院查体：
神志清、精神软。体温:36.6℃。心肺听诊无殊。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，包块未及，Murphy's 征阴性，双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区压痛不明显，耻骨上区未及膀胱充盈。
辅助检查：
尿培养为白色假丝酵母菌。尿常规示 WBC：满视野，泌尿系 CT 提示左肾下盏结石，最大径 2 cm。
初步诊断：
-
泌尿道感染
-
左肾结石
-
2 型糖尿病
-
高血压
-
冠心病
-
乙状结肠恶性肿瘤个人史
治疗经过：
入院后予留置左侧输尿管支架引流，依据药敏结果更换两性霉素 B 静脉滴注，因患者胃肠道反应明显又改为氟康唑 200 mg 静滴。
术前准备过程中患者出现寒战、发热，尿培养为粪肠球菌，依药敏加左氧氟沙星片 0.5 g 一日一次口服，体温正常后，顺利行输尿管软镜碎石（患者一般情况差，无法耐受经皮肾镜取石），术后结石分析：尿酸结石、草酸钙结石、碳酸磷灰石。术后继续氟康唑加左氧氟沙星片抗感染治疗 1 周停药，术后 2 周拔除输尿管支架。
患者下尿路症状一度减轻后又复发，术后 6 个月随访泌尿系 CT 提示左肾下盏内真菌球形成，再次全麻下行经尿道输尿管软镜负压吸引清除肾盂内真菌球，术后口服氟康唑 200 mg +左氧氟沙星片 0.5 g 一日一次，同时留置输尿管导管接氟康唑 300 mg+生理盐水 500 ml 缓慢滴注 1 周后拔除输尿管导管，后继续口服氟康唑 200 mg 一日一次至术后 4 周，尿培养转阴停药，随访至今未复发。
病例分析
复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病 1，本病例属于肾结石合并复杂性尿路感染，呈真菌、细菌混合感染，多为条件致病，临床表现不具特异性，其症状常被掩盖，诊断较为困难。
尿培养提示白色念珠菌/白色假丝酵母菌、粪肠球菌阳性，患者诊断得以明确。但患者需同时处理左肾结石，使得治疗过程十分曲折漫长。
临床诊疗一大难题——尿路真菌、细菌感染」抱团」出现
临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗，导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱 B 内酰胺酶 (ESBLs) 菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高 1。
本例患者入院前就有自行加量服用药物的不规范用药的病史，且尿培养提示白色念珠菌/白色假丝酵母菌阳性。念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌，其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体 2。
对于真菌引起的泌尿系统感染，应根据药物敏感试验结果用药，而不要盲目经验性大量使用氟康唑，以免造成多重耐药菌株的产生。目前较一致的意见是，两性霉素 B 单用或与 5-氟胞嘧啶联用的安全性和疗效均优于单用氟康唑 3。
从本病例的现病史可以了解，患者单用氟康唑口服效果不佳，遂入院后予两性霉素 B 静脉滴注抗真菌治疗。患者在术前准备阶段又出现粪肠球菌感染导致寒战、高热症状，此时要考虑抗真菌药物与抗生素联合应用对患者肝功能的影响，喹诺酮类药物如左氧氟沙星主要以原形形式由尿中排出，尿液中浓度高，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分 ESBLs 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果 1，同时能够减小对肝功能影响，故被选择使用。
如何快速识别、诊断复杂性尿路感染，还需「火眼金睛 」
首先了解复杂性尿路感染的危险因素和易感人群。泌尿系统真菌感染的危险因素和诱因主要有糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住 ICU 病房、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾结石等 4。
真菌尿路感染以老年人为主，这与老年人免疫功能低下，各种疾病伴发，肿瘤发病率高有关。对可疑患者不能局限于尿常规检查，应该进行尿培养 5。结石并发尿路感染，通常为代谢性结石 (含钙结石或非含钙结石) 同时合并细菌侵袭出现尿路感染，感染性结石通常包含鸟粪石和/或碳酸磷灰石和/或尿酸铵。1
本例患者术后结石分析也佐证这一特点。本例患者属于老年患者且基础疾病较多属于易感人群，曾因尿路结石行输尿管镜侵入操作，具有复杂性尿路感染的危险因素。
泌尿系统感染包括上行感染、下行感染。其中下行感染 (血行感染) 多发生在免疫力低下的患者中，常侵犯肾皮质，主要表现为比较严重的全身症状，如寒战、高热。上行感染 (逆行感染) 主要侵犯肾实质，尿路畸形者多见 6。复杂性尿路感染的诊断主要依据尿常规、尿液真菌涂片及尿液培养，但标本易污染。B 超和 CT 检查有可能发现集合系统的感染相关变化．并对尿路梗阻进行评估 1，7。
复杂性尿路感染的治疗除积极控制原发病（如积极治疗糖尿病、解除尿路梗阻、适时拔出导尿管、停用广谱抗生素）外，早期诊断、及时应用抗菌药物极为重要 8。
有效抗菌治疗关键在于选择合适的抗菌药物。在未获知病原菌药敏试验结果前，可根据患者的感染部位 (上尿路还是下尿路)、发病情况、发病场所 (医院感染还是社区感染)、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体。
并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验性治疗。应根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。左氧氟沙星和 β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染 7。
有症状念珠菌尿均需要接受治疗，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物。两性霉素 B 膀胱冲洗 (5～7 d) 对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除念珠菌尿，但很快复发。对于真菌球治疗氟康唑 400 mg 口服，每天 1 次 2～4 周或两性霉素 B 0.3～1.0 mg/kg，静脉滴注，每天 1 次，1～7 天，结合外科引流 7。
对于留置导尿管或肾脏输尿管内支架管患者予以拔除或更换新的导尿管和内支架管，需永久性尿流改道者选择耻骨上膀胱穿刺造瘘；B 超及 CT 等影像学检查明确有泌尿系梗阻性疾病需手术治疗解除梗阻者，有真菌球或局部脓肿形成需手术引流；有先天性畸形或结构异常在感染控制后进行手术矫形 7。
小结
当肾结石合并细菌、真菌复杂性感染，其治疗过程是曲折且漫长的，控制原发病和有效抗感染是两大治疗原则。原发病治疗关键在控制易感因素和去除原发病灶，抗感染关键在于选择合适的抗菌药物。
可根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择经验性用药的抗菌药物，同时确定病原菌种类，根据药敏结果选用有效的抗菌药物。两大治疗原则相辅相成，临床上做到把握治疗原则，规范诊治，即可取得良好的效果。
专家简介
杜震，首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科主治医师，中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜分会工作秘书，北京医学会泌尿外科分会泌尿感染学组秘书，擅长输尿管软镜钬激光碎石术、经皮肾镜碎石术；经尿道前列腺剜除术、经尿道膀胱肿瘤切除术；腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜肾脏切除术等。对泌尿系结石合并复杂感染及阴囊福尼尔坏疽的综合治疗经验丰富。
参考文献
1. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科志,2015,36(4):241-244.
2. Richards MJ，Edwards JR，Culver DH，et al．Nosocomial infections in combined medical—surgical intensive care units in the United States[J]．Infect Control Hosp Epidemiol，2000，21：510—515.
3. 高江原,郑祥奇,杨林等.198例泌尿系统感染真菌耐药性分析[J].中国药业,2010,19(23):5-6.
4. Fisher JF，Sobel JD，Kauffman CA，et al．Candida urinary tract infections—treatment[J]．Clin Infect Dis，2011，52(Suppl6)：S457—466.
5. 杨静,冯文莉,奚志琴等.医院内泌尿系真菌感染的调查研究[J].中国药物与临床,2007,7(6):413-414.
6. 杜鹃.泌尿系统真菌感染的研究近况[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(5):518-520.
7. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(4):245-248.
8. 郝俊文,李香铁,杨得安等.氟康唑治疗泌尿系统真菌感染[J].医药导报,2003,22(3):166-167.