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肺部阴影的患者在临床上常常遇见，因此我们需要尽快查清阴影的性质，以给予进一步针对性的治疗。目前大家都谈癌色变，其实肺部阴影≠肿瘤，也存在很多炎性结节，有时候经过标准的抗感染治疗就会取得令人满意的疗效。
本期语音病例，将由上海第九人民医院呼吸内科陈云天医师为大家分享一例肺占位（性质待查）的诊疗经过。
病例详情
患者男性，69 岁，因「胸痛伴痰中带血 10 天」入院。
患者于 10 天前无明显诱因下出现右侧胸痛，伴有痰中带血，胸痛程度不剧，与体位无明显相关，无放射至下颌、肩背处，不伴冷汗，不伴吸气时加重，晨起痰中带少量鲜红色血丝或暗红血块，无口鼻出血，无大量咯血或呕血，无胸闷气促，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适。
1 周前于当地社区医院就诊，查心电图及血 TNI 等未见明显异常，昨日于我院呼吸科门诊就诊，查胸部 CT 示：左肺肿块，直径约 3.1 cm，边缘可见短毛刺，建议增强，现患者为进一步诊治，收入我科病房。
自起病以来，患者神清，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，近 1 月内体重下降 2 kg。
高血压 30 年，服用奥美沙坦及左旋氨氯地平，血压控制可；痛风 20 年，服用非布司他片。否认糖尿病史；否认冠心病史等。有吸烟史 20 余年，10 支/日，已戒烟 5 年。
P 80 次/分，R 16 次/分，BP 120/80 mmHg，SPO2 :98%。神清，气平，精神可，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
C-反应蛋白（比浊法），48.10 mg/L，H；
血常规、降钙素原、肿瘤指标、G 试验：未见异常
血沉：红细胞沉降率（全自动），46 mm/小时，H；
痰培养、抗酸染色：正常菌群（草绿色链球菌和奈瑟菌生长；涂片未找到抗酸杆菌）；
呼吸道病毒九联检：均阴性
入院时胸部 CT：
左肺占位（性质待查）；高血压病 2 级（极高危）；痛风。
入院后完善相关检查（痰病原学、脱落细胞、血肿瘤指标、结核及真菌检测、PET-CT、支气管镜等），予头孢替安+左氧氟沙星抗感染，溴己新化痰等对症支持治疗，2 周后复查肺增强 CT 观察肺部结节变化。
PET-CT：左肺上叶软组织结节伴 FDG 代谢增高，考虑为炎性病灶可能性较大；纵膈多发小淋巴结节，部分为 FDG 代谢增高，考虑慢性炎性淋巴结节，请随访。
支气管镜检查：左右主支气管及各叶段开口通畅，管腔无狭窄，大小正常，粘膜表面色泽正常，无水肿，可见少量粘液，无脓性和血性分泌物，无新生物阻塞，于左肺上叶前段给与生理盐水灌洗，灌洗液送检。
肺泡灌洗检查：细菌培养未生长、真菌培养未生长、涂片未找到抗酸杆菌，未见肿瘤细胞。
T-SPOT、GM、乳胶凝集试验：均阴性；
抗感染治疗 2 周后复查肺增强 CT：左肺上叶前段不规则结节，大小约 1.22*1.41 cm，较前相比病灶范围明显缩小，因此出院后继续给予口服左氧氟沙星 0.5 qd 抗菌治疗，嘱患者出院１个月后复查肺 CT。
左肺占位：炎性病变；高血压病 2 级（极高危）；痛风。
5 月 12 日，患者复查 CT: 左肺结节基本消失。
病史小结：
1、患者老年男性，急性起病，以胸痛伴痰中带血 10 天为主诉
2、肺 CT 示左肺肿块，直径约 3.1 cm，边缘可见短毛刺
3、血肿瘤指标、真菌、抗酸杆菌、脱落细胞等均阴性
4、PET-CT：左肺上叶软组织结节考虑为炎性病灶可能性较大
5、支气管镜检查无异常发现
6、二代头孢菌素联合氟喹诺酮类药物治疗效果显著
专家解析
由于肿瘤诊断的耽搁，延误了患者的早期救治，另一方面恐癌的过度紧张也给患者但来沉重的心理负担，同时由于过度的有创检查，比如提前介入的经皮肺穿刺、外科手术切除活检等也会给患者带来不必要的身体创伤。
虽然穿刺活检术仍然是术前鉴别其良恶性的金标准，但其亦存在出现严重并发症及假阴性结果等不足，而影像组学、人工智能等方法以无创、安全、 有效的评估模式为肺结节的性质鉴定提供了可靠的数据信息 2。
因此诊疗时需要我们详细的了解病史，早期能够运用胸部影像学，结合血液相关检验指标等无创检查手段，或必要时联合微创检查如支气管镜等初步评估肺部病灶性质，首先给予经验性的治疗。
那肺结节该如何诊断与鉴别诊断？
1、临床信息：包括年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史等等。
美国 NCCN 指南提出，肺癌的高危人群有以下特点：年龄 55-74 岁，吸烟史 ≥ 30（包•年），戒烟史 <15 年；或年龄 ≥ 50 岁，吸烟史 ≥ 20（包•年），另外具有被动吸烟之外的危险因素；职业暴露史（ 砷、铬、石棉、镍、镉、铍、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰）、恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史等 4。
2、影像学检查：指南推荐肺结节患者行胸部 CT 检查，更好的显示肺结节的相关特征，有条件的可以做薄层 CT。
可以从以下几个方面，判断结节良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。结节体积越大，恶性概率也越大。恶性结节，大多呈圆形或类圆形，边缘多清楚但不光整，多有分叶状、毛刺征或胸膜凹陷征。良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象。炎性肺结节边缘多模糊，良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。
3、肿瘤标志物：胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）、神经特异性烯醇化酶 NSE、癌胚抗原 CEA 等，可对肺结节的诊断和鉴别诊断提供依据。
4、功能显像：对于不能定性的直径 >8 mm 的实性肺结节采用 PET-CT 区分良性或恶性。
其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射 18 氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的 18F-FDG，恶性结节 18F-FDG 摄取较多。
5、活检：包括非手术活检和手术活检。
非手术活检以气管镜检查最常用，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。对于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术等检查方法取得病理标本的肺结节，可以使用胸腔镜手术活检。尤其是肺部微小结节病变，可以将病灶切除后送检。
表现孤立性肺部结节的感染性疾病包括：肺结核瘤、急慢性球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、炎性假瘤、肺霉菌球、肺吸虫病、组织胞浆菌性肉芽肿等。因此，对于球形肺炎、机化性肺炎、炎性假瘤与结核瘤等之间须进行鉴别诊断。5
感染性结节影像学鉴别诊断
常见的感染性结节如何进行经验性治疗？
在感染性结节中以球形肺炎及肺结核瘤较为多见。
球形肺炎是一种特殊形态类型的社区获得性肺炎，致病菌以肺炎链球菌多见 6。因此，其经验性治疗参照社区获得性肺炎指南。门诊推荐选用头孢类、大环内酯类以及呼吸喹诺酮类抗生素口服治疗 7。
肺结核瘤是肺结核的一种特殊形态，多由干酪样病变吸收和周围纤维包裹形成，常有钙化，周围有小结节的卫星病灶。因此，治疗参照肺结核的治疗方案。多选用异烟肼 H、利福平 R、吡嗪酰胺 Z、乙胺丁醇 E 以及链霉素 S 等早期、规律、全程、适量、联合用药。初治活动性肺结核通常选用 2 HRZE/4 HR 方案 8。
结合此病例，该患者为老年男性，既往曾有长期吸烟史，本次出现胸痛伴痰中带血，胸部 CT 示：左肺肿块，直径约 3.1 cm，边缘可见短毛刺。
根据病史及胸部影像特点，接诊时首先给我们的初步印象要考虑肺癌的可能。通过一系列的检查：PET-CT：左肺上叶软组织结节考虑为炎性病灶可能性较大；支气管镜肺泡灌洗液细胞学：未见肿瘤细胞；T-SPOT、GM、乳胶凝集试验：均阴性；血各项肿瘤指标：阴性。
根据这些检查结果，我们认为该患者肺部肿瘤的可能性不大，结核、真菌等特殊病原体感染目前依据不足，最终考虑肺部炎性结节可能。
因此，经验性的按照社区获得性肺炎的抗感染治疗方案，给予二代头孢菌素联合呼吸喹诺酮类以覆盖常见致病菌。抗感染治疗 2 周后复查肺增强 CT 见左肺结节明显缩小，患者症状几乎消失，复查血 CRP、血沉均恢复正常，也验证了之前的初步诊断，出院 1 月后继续复查肺 CT 最终见左肺结节完全消散，患者治愈。
往期精选
参考文献
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