曾就诊外院诊断为「肺结核分枝杆菌肺病（胞内分枝杆菌），双肺支气管扩张，肺部感染」，予「克拉霉素，利福平，乙胺丁醇，左氧氟沙星，阿米卡星」抗结核治疗，症状好转出院。

查「痰分支杆菌涂片 2＋」，继续抗结核治疗，于外院复诊，痰仍检出结核分枝杆菌，建议停用「克拉霉素，利福平，乙胺丁醇」，给予「左氧氟沙星，利福布汀，阿莫西林克拉维酸钾」治疗。

20 分钟前再次出现咯血，无畏冷发热，无胸闷痛，无夜间端坐呼吸，无盗汗，无腹痛腹泻等，现为进一步诊治，门诊以「支气管扩张症」收入院。自起病以来，精神、食欲、睡眠、大小便正常，体重无明显变化。

（2020-05-15，我院）胸部 CT 平扫：双肺支气管扩张并感染。

血常规：白细胞计数  5.76×10^9/L、红细胞计数 4.34×10^12/L、血红蛋白 137 g/L、血小板计数 230×10^9/L；

生化：白蛋白  39.2 g/L、总胆固醇 5.77 mmol/L↑、尿酸 434μmol/L；

肺肿瘤标志物：细胞角蛋白 19 片段 3.79ng/mL↑；

呼吸道病原体抗体谱 (IgM) 检测、肥达氏反应、外斐氏反应、结核感染 T 细胞检测、结核杆菌 DNA：阴性；

真菌涂片检查、结核菌涂片检查：未检出；

肺功能检查：肺通气功能正常。最大通气量正常。肺弥散功能减退 (轻度)。气道阻力增高。残气正常, 残总比增高。支气管舒张试验阴性。

电子支气管镜：支气管炎性改变。

CT 平扫 (05-26)：1. 双肺陈旧性结核病灶，较前相仿。2. 两肺支扩并感染，同前相仿。3. 靶区肝内囊肿。

痰培养：铜绿假单胞菌。

抗感染治疗 2 周后复查肺部 CT：肺部炎症病灶较前吸收；患者咳嗽、咳痰缓解，嘱定期随访。

1. 支气管扩张症并感染、咯血 (双肺)  

2. 高胆固醇血症。

支气管扩张症可分为先天与继发两种，前者少见，后者发病机制中的关键环节为支气管感染和支气管阻塞，其中，呼吸道感染是最常见的病因，特别是细菌性肺炎。

60%-80% 的稳定期支气管扩张症患者气道内有潜在致病微生物定植，病情较重者最常见的是流感嗜血杆菌，而长期大量脓痰、反复感染的患者，气道定植菌多为铜绿假单胞菌。感染与阻塞两个因素相互作用，破坏管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，减弱支气管管壁的支撑结构，逐渐形成支气管持久性扩张。

支扩临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴咯血。咳嗽是支扩最常见的症状，且多伴有咳痰。合并感染时咳嗽咳痰症状明显，可见黄绿色浓痰。72%-83% 患者伴有呼吸困难，50% 左右患者可出现不同程度的咯血，多与感染相关。支扩患者还常伴有焦虑、发热、乏力等症状。对于怀疑支扩的患者，应全面采集病史，包括下呼吸道感染、误吸、结核等。

对于确诊患者，应记录痰的性状、量、抗菌药物使用情况等。应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析做出支扩诊断。胸部高分辨率 CT 是诊断支扩的主要手段。出现慢性咳嗽、咳痰者需要与 COPD、肺结核、慢性肺脓肿等进行鉴别。反复咯血者需要与支气管肺癌、结核病以及循环系统疾病进行鉴别。

支扩的治疗主要包括：物理治疗、抗菌药物治疗、咯血的治疗、非抗菌药物治疗、手术及并发症的处理、患者教育及预防几个方面。

对于出现急性加重合并症状恶化的患者，需要考虑应用抗菌药物。支扩急性加重一般由定植菌引起，最常见的为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌 ²。在支扩急性加重期，应先送痰培养并开始经验性抗菌药物治疗。

抗菌药物的选用，需根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素来划分。无铜绿假单胞菌感染高危因素的可经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的药物。流感嗜血杆菌是革兰氏阴性杆菌，近期住院、频繁或近期应用抗生素、重度气流阻塞、口服糖皮质激素，这四条中符合两条及以上就认为有铜绿假单胞菌感染的可能。

此时，需要选用抗铜绿假单胞菌活性的药物。常用药物有抗 PA 青霉素和头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类等。³ 后待药敏结果，及时调整抗菌药物治疗方案。急性加重治疗疗程建议为 14 天左右。

近年来，铜绿假单胞菌的耐药率居高不下，铜绿假单胞菌的多重耐药菌（MDR-PA）也越来越常见。我国细菌耐药监测数据（CHINET）显示，PA 对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。PA 对亚胺培南的耐药率为 29.7%。MDR 占 31.8%，XDR 占 9.1% ⁴。

新型喹诺酮类药物西他沙星的上市或有望助力解决这一问题，日本指南已将西他沙星作为铜绿假单胞菌所致的成人肺炎口服治疗与成人慢性呼吸系统疾病继发感染的经验性治疗的第一选择。⁵

结核性支气管扩张是由于肺结核、支气管内膜结核或淋巴结核后，造成组织破坏、纤维组织增生，牵拉压迫细支气管使其扭曲、变形、狭窄、引流不畅，反复继发感染，进而使管壁的弹性纤维和支气管平滑肌均遭到破坏，因咳嗽使管腔内压力增高，造成管壁不可逆性扩张。肺结核的患者合并支扩可达 56%-90%，特别是肺结核晚期患者几乎 100% 合并支扩。

有别于一般的支扩，结核性支扩的临床特点为：症状常见为发热、咯血及胸闷，咳痰相对少见；固定性湿啰音常见，柱状扩张为主。⁶

其诊断依据包含：

符合上诉 3 条诊断依据可诊断结核性支扩。结核性支扩继发感染的病原菌以革兰阴性菌为主，占 89.2%。革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主，革兰阳性菌中以金葡菌为主，与国内报道的支扩病原菌分布基本一致。⁷

本案例患者抗酸杆菌检测为阴性，可能原因是结核活动期已过，而仅留下支气管和肺组织结构的破坏和改变。还有可能是合并感染时，普通细菌生长繁殖旺盛，抑制了结核菌的繁殖，一旦感染控制，抗酸杆菌检测可能转阳 ⁷。因此，需要反复多次检查，感染控制后仍需检测。

结核性支扩合并感染应选用合适的抗菌药物进行经验性治疗，一般可选用第三、四代头孢菌素抗生素或 β 内酰胺类与酶抑制剂合剂，加或不加氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物。因结核性支扩感染常为混合感染，一般铜绿是第一位，所以一般可以可选用有抗假单胞菌作用的 β 内酰胺类与酶抑制剂合剂，推荐与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合应用。⁷

本案例患者痰培养示铜绿假单胞菌，因此选用抗假单胞菌活性的 β-内酰胺类抗生素（头孢他啶）和喹诺酮类（左氧氟沙星）联合应用。