最新资讯
据统计，美国每年约有 25 万急性肾盂肾炎患者，其中女性的发病率高于男性 [1]。对于急性肾盂肾炎，80% 的致病菌的大肠埃希菌，其它常见的致病菌包括肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单胞菌等 [1]。针对急性肾盂肾炎的抗感染治疗，如何选择合适的抗生素一直是困扰临床工作的棘手问题，值得探讨。邀请大家一起来看一个案例，然后分享你的经验和想法吧。
确诊产 ESBL 的大肠埃希菌感染所致的急性肾盂肾炎患者，血培养阴性，无泌尿系统结构异常，先前 1 月无尿路感染史，入院后接受碳青霉烯类治疗 3 天（方案包括美罗培南 1 g q8 h、亚胺培南 0.5 g q6 h、多尼培南 0.5 g q8 h、厄他培南 1 g qd）[2]。在确保患者治疗效果的同时，在治疗 3 天后考虑序贯治疗。
结合你的临床经验，此时你会选择哪种抗生素方案呢？
站友优秀评论
评论 1：
对于急性肾盂肾炎，治疗方案通常是静脉应用抗生素，如病情好转，可于退热后持续用药 3 天再改用口服抗生素，以完成 2 周疗程。已经有文献显示，全程应用厄他培南治疗方案与应用厄他培南 3 天后改为口服西他沙星治疗方案相比，两者没有差异，厄他培南序贯西沙他星治疗急性肾盂肾炎同样安全有效。而且，在 2 周序贯治疗期间，口服西沙他星更方便，对于门诊患者而言是一种更加便捷的治疗选择，而且它耐药率较低，所以我应该会选西他沙星 [2,6]。
评论 2：
西他沙星吧。我国尿路感染主要致病菌为大肠埃希菌，ESBL 阳性的大肠杆菌占比较高，而环丙沙星和左氧氟沙星对 ESBL 阳性的大肠杆菌敏感率较低 [4]，所以传统的氟喹诺酮类抗生素可能疗效有限，西他沙星对 ESBL-EC 和 ESBL-KP 那些耐多药革兰氏阴性细菌活性与部分 β-内酰胺酶抑制剂，头孢菌素或碳青霉烯类药物的疗效相当或者更高 [5]。
评论 3：
优先选择新上市的西他沙星，西他沙星是新的喹诺酮类抗菌药物，对从尿路分离的多数致病菌具有较强的活性。日本 JAID/JSC 感染治疗指南已经推荐西他沙星作为多种尿路感染治疗的首选 [3]。
评论 4：
如果患者近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星 (500 mg 静脉或口服，每日 1 次)。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分 ESBLs 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星 (200 mg 静滴，每日 2 次)，对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果 [7]。
评论 5：
选择抗菌药物时也要结合当地细菌耐药性监测数据，选择半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌也有效，相对药物副作用也较少 [8]。
评论 6：
如果患者头孢类不过敏，也可以选择第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌等革兰阴性菌有较好的疗效，但对葡萄球菌杀菌活性较弱 [7]。
参考文献
1. Chung VY, Tai CK, Fan CW, et al. Severe acute pyelonephritis: a review of clinical outcome and risk factors for mortality. Hong Kong Med J. 2014; 20(4):285-9.
2. Malaisri C, Phuphuakrat A, Wibulpolprasert A, et al. A randomized controlled trial of sitafloxacin vs. ertapenem as a switch therapy after treatment for acute pyelonephritis caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: A pilot study. J Infect Chemother. 2017; 23(8):556-562.
3. 日本JAID/JSC感染治疗指南2015年版—尿路感染与男性生殖器感染. 日本化学疗法学会杂志.2016；(1):1-30.
4. Hoban DJ, Nicolle LE, Hawser S, et al. Antimicrobial susceptibility of global inpatient urinary tract isolates of Escherichia coli: results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) program: 2009-2010. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011; 70(4):507-11.
5. Tiengrim S, Phiboonbanakit D, Thunyaharn S, et al. Comparative in vitro activity of sitafloxacin against bacteria isolated from Thai patients with urinary tract infections and lower respiratory tract infections. J Med Assoc Thai. 2012; 95(Suppl 2):S6-17.
6. Lojanapiwat B, Nimitvilai S, Bamroongya M, et al. Oral sitafloxacin vs intravenous ceftriaxone followed by oral cefdinir for acute pyelonephritis and complicated urinary tract infection: a randomized controlled trial. Infect Drug Resist. 2019; 12:173- 181.
7. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.
8. 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 2014，426-427.