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支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病。临床常见反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，强度可随时间变化。多在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
本期语音病例，将由中日友好医院呼吸与危重症医学科苏楠主任医师为大家分享一例以「反复喘憋」为主诉的患者诊疗经过，并详细解析哮喘的诊断及合并肺部感染的诊治。
病例详情
现病史：
3 年前诊断为「哮喘」，用中医药治疗（具体不详）
自述每于冬季受凉后喘憋加重，后诊断为「慢阻肺」，给予噻托溴铵粉吸入剂吸入治疗
近半年来间断有气短，喘憋，偶有鼻塞，喉咽部不适
既往史：
高脂血症
椎间盘突出术后
曾进行心血管疾病的相关检查：心电图、超声心动图、冠脉 CTA 等，均提示正常
曾有吸烟史 5 年，10 支/日，戒烟 20 年
肺功能检查 :
2019-10 的肺功能：FEV11.53L（52.5%），FVC 2.68L（71.9%），FEV1/FVC 56.8%；支气管舒张试验：阴性。
期间治疗：布地奈德福莫特罗粉吸入剂+噻托溴铵粉吸入剂
2020-05-06 肺功能：FEV13.22L（113%），FVC 4.46L（121%），FEV1/FVC 72.3%；支气管激发试验：反应性增高。
哮喘的诊断与鉴别诊断 1
支气管哮喘（哮喘）是以慢性气道炎症为特征，临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。根据《支气管哮喘基层诊疗指南 2018》其诊断标准分为可变的呼吸道症状和体征与可变的呼气气流受限客观证据两个部分。
1、可变的呼吸道症状和体征，包括（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2、可变的呼气气流受限客观证据，有气流受限的证据（在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，FEV1/FVC<0.75），同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：(1) 支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1 增加 >12% 且绝对值增加 >200 ml）；(2) 呼气流量峰值 (PEF) 平均每日昼夜变异率 >10%(每日监测 PEF2 次、至少 2 周)；(3) 抗炎治疗 4 周后，肺功能显著改善 (与基线值比较，FEV1 增加 >12% 且绝对值增加 >200 ml)；(4) 运动激发试验阳性 (与基线值比较，FEV1 降低 >10% 且绝对值降低 >200 ml)；(5) 支气管激发试验阳性 (使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1 降低 ≥ 20%)。
符合上述 1、2 两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。
本例患者曾被诊断为慢性阻塞性肺疾病，两者均有呼吸困难、咳嗽等症状，临床需根据其不同特点进行鉴别。此外，还应注意与左心功能不全、上气道阻塞性疾病等常见疾病相鉴别（见表 1），支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病也需仔细鉴别。
表 1 哮喘与其他疾病的鉴别要点
哮喘诊断明确，患者对症治疗后效果却不明显是什么原因呢？我们接着看这个病例的入院后情况。
辅助检查：
血常规：嗜酸性粒细胞百分数 8.6%；
血清总 IgE：105 IU/ml；
凝血指标：未见异常；血清总 IgE：105 IU/ml；
诱导痰细胞分类：中性粒细胞 86.5%，嗜酸性细胞 3.0%；
CT 平扫 (2020-04-28)：双肺下叶支气管炎。
冠状动脉 CTA：冠状动脉起源异常，右冠与左冠均起源于左冠窦，冠状动脉未见明显粥样硬化。
喉镜检查：鼻咽部囊性新生物，声带充血水肿，左侧声带光滑度欠佳，声带活动尚可，下咽部黏膜水肿。
耳鼻喉科诊断：声嘶、反流性咽喉炎、鼻咽肿物。
治疗建议：抗反流、鼻喷激素、抗过敏药物等。
鼻窦 CT：右侧上颌窦囊肿；左侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎；双侧下鼻甲黏膜肥厚。
痰涂片：大量革兰氏阴性杆菌，中等量革兰氏阳性球菌
痰培养：流感嗜血杆菌（敏感菌）
鼻窦冲洗分泌物培养：金黄色葡萄球菌（敏感菌）
神经心理科会诊：
分别进行了焦虑、抑郁评估，目前未发现明确精神心理障碍。
诊断：
1. 支气管哮喘
2. 肺部感染
3. 过敏性鼻炎
4. 鼻窦炎
5. 反流性咽喉炎
6. 咽喉部肿物
7. 反流性食管炎
哮喘合并肺部感染的病原菌及其治疗策略
患者除合并有鼻窦炎等疾病，还合并有肺部感染。对于支气管哮喘合并肺部感染的患者，病原菌的分离培养是感染疾病诊断和治疗的重要依据。相关研究显示，哮喘合并肺部感染的患者中检出革兰氏阳性菌，以肺炎链球菌为主；革兰氏阴性菌，以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌为主。2 本例患者的病原学检查结果也符合这一特点。治疗支气管哮喘合并肺部感染患者时，不仅要使用常规激素和支气管扩张剂进行治疗，还需要结合抗感染治疗。3 合理使用抗生素抗菌消炎，提高肺功能，改善血气指标，避免肺脏的进行性功能受损至关重要。
左氧氟沙星是临床常用抗菌药物，该药能够高效抑制病原菌 DNA 复制与转录，有效抑制细菌生长。头孢哌酮钠舒巴坦钠对肺炎链球菌、葡萄球菌等抗菌性强，且不良反应少。通过不可逆抑制细菌的 β-内酰胺酶，使细菌耐药性降低。必要时，抗菌药物联合使用，能够有效发挥抗菌作用，提高药物稳定和杀菌能力。相关研究表明，头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星治疗哮喘合并肺部感染患者，能有效改善患者疗效，提高患者肺功能，改善患者生活质量，药物抗菌作用强，细菌耐药性低，有利于患者康复。4
本例患者结合检查结果，予以患者「左氧氟沙星 0.5 g 静脉 qd」抗感染、化痰、鼻腔冲洗对症处理。
简单总结下该例患者的特点：
01、患者老年男性，以反复气短、喘憋 3 年余，加重 1 月为主诉
02、肺 CT 示双肺下叶支气管炎
03、嗜酸性粒细胞百分数 8.6%；血清总 IgE：105 IU/ml
04、痰涂片：大量革兰氏阴性杆菌，中等量革兰氏阳性球菌；痰培养：流感嗜血杆菌（敏感菌）；鼻窦冲洗分泌物培养：金黄色葡萄球菌（敏感菌）
05、氟喹诺酮类药物治疗效果显著
可以看出这是一个比较典型的哮喘合并肺部感染的病例，那么为什么哮喘患者容易合并肺部感染，两者之间有着怎样的影响呢？
哮喘合并肺部感染的风险因素、相关指标及两者的相互影响
支气管哮喘的常见并发症之一为肺部感染，支气管哮喘急性发作时存在气道高反应性，从而导致支气管黏膜水肿、管腔分泌大量的黏性分泌物，加之气道上皮损伤及脱落等气道改变更易于细菌感染，极易引起肺部感染。而肺部感染不仅加重支气管哮喘病情，并且能诱发支气管哮喘急性发作。王雯等收集了 93 例支气管哮喘急性发作患者，回顾性分析了支气管哮喘合并肺部感染的相关危险因素，发现糖皮质激素应用 >500 mg/d、住院时间长、1 年内支气管哮喘急性发作次数多、支气管哮喘病程长是支气管哮喘合并肺部感染的高危因素。5
临床上用于检测感染的指标非常多，比如检测白细胞、体温和细胞因子等。郭方等进行回顾性分析，发现支气管哮喘合并肺部感染使得血清 PCT 和炎症因子超敏 C 反应蛋白 (hs-CRP)、白细胞介素 (IL-6) 明显升高，而且致病病原菌检出率较高，以上指标检测有助于该病的早期诊断，具有重要的临床应用价值。PCT 是一种糖蛋白，当细菌性感染时 PCT 升高明显，因此 PCT 检测可及时诊断感染并判断感染程度。hs-CRP 是机体受到炎症刺激时的一种急性相反应蛋白，是检测感染的一种敏感指标。当机体存在感染时会通过 IL-6 等清除体内病原微生物。因此，血清 PCT 和炎症因子水平明显升高，有助于支气管哮喘合并肺部感染的临床诊断。2
总 结
以「反复喘憋」为主诉的临床思辨
首先是诊断与鉴别诊断，如哮喘与慢阻肺/心血管疾病/肺血管疾病/间质性肺部疾病等
合并疾病的诊断，如鼻窦疾病、反复呼吸道感染、睡眠呼吸暂停和胃食管反流等
影响因素的识别，如吸烟、肥胖、过敏、心理因素等。
参考文献
1. 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 等.支气管哮喘基层诊疗指南(实践版·2018)[J].中华全科医师杂志,2018,17(10):763-769.
2. 郭方,郭红,蔡玮, 等.支气管哮喘合并肺部感染患者PCT、炎症指标检测及其病原菌分析[J].海南医学,2019,30(18):2341-2344.
3. 宋翠祥,邱正堂,夏德华.支气管哮喘合并肺部感染的临床治疗及对策[J].中国农村卫生,2019,11(20):20.
4. 朱健武,徐传藩,袁科.左氧氟沙星辅助治疗哮喘并肺部感染的效果及对肺功能的影响[J].吉林医学,2018,39(12):2322-2323.
5. 王雯,梁远仲,王成.支气管哮喘合并肺部感染的相关危险因素分析[J].中外医学研究,2020,18(7):16-18.