患者男性，60 岁，以「间断咳嗽、咳痰 4 月余，气促 2 天，发热 1 天」为主诉入院。

患者 4 月余前因感冒出现咳嗽、咳痰症状，咳黄白色痰，量中，易咳出，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，患者于当地卫生所就诊，予「感冒药」口服（具体用药及剂量不详），未见明显缓解。

一周前患者症状加重前往 B 医院就诊，行胸部 CT 示：（1）左肺下叶巨大空洞形成并周围炎性改变；（2）两肺尖及左肺下叶背段多发小结节、部分空洞形成，纵隔内多发淋巴结；

后续于该院完善支气管镜检查示：（1）左肺下叶支气管狭窄伴新生物可能；（2）活检支气管黏膜示慢性活动性炎；（3）支气管刷片见异型增生细胞团，可疑肿瘤。

患者于该院住院治疗期间予抗感染、止咳、化痰、补液对症治疗（具体不详）。病程中患者逐渐出现咳灰褐色痰。

2 天前患者无明显诱因出现气促，伴前胸痛，伴胸闷。1 天前患者出现发热，最高体温 39.0℃，发热前觉冷，伴寒战，予退热药物后可热退（具体不详），热退时出大汗。患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟「肺肿瘤」收入科。

平素体健，否认「高血压、糖尿病、心脏病」等慢性病史，否认「肝炎、结核、伤寒、痢疾」等传染病史。无手术史，无输血史，未发现过敏。预防接种史不详。有吸烟史 30 余年，平均 20 支/日，戒烟 2 月余。余无特殊。

T：38.3℃ P：120 次/分  R：21 次/分  BP：144/74 mmHg

神志清楚，查体合作，呼吸稍促，浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动对称，左肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。

左肺占位性病变；肺部感染。

2020-04-20 入院后完善相关检查，予「厄他培南」抗感染、化痰、止咳、对症治疗，观察病情变化。患者凝血象示 PT 明显延长，考虑为肺部重症感染及长期应用抗生素所致凝血功能异常，予维生素 K₁ 肌注。

2020-05-06 血常规 (六分类): 白细胞计数 12.74 ×10^9/L; 中性粒细胞数 9.91× 10^9/L。CRP:C-反应蛋白 38.97 mg/L。凝血筛查+血浆 D-二聚体测定: 凝血酶原时间 12.70 秒; 纤维蛋白原 4.88 g/L。患者凝血象示 PT 缩短至安全范围，故于 2020-05-07 完善支气管镜检查及肺活检术。  

2020-05-09 经治疗患者退热，咳嗽气促等症状减轻。复查 CT 胸部平扫+三维重建：空洞部位较前增大，其内积液较前增多，左肺下叶支气管闭塞合并左肺炎症（较前相仿），右肺炎症（较前吸收）。病理回报：（左下叶活检）非角化鳞状细胞癌。

复查血小板：359.00×10^9/L；血红蛋白：110.00 g/L；白细胞计数：10.52×10^9/L；中性粒细胞数：7.75×10^9/L。C-反应蛋白：46.10×mg/L。皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）无异常。

2020-05-12 患者肺部病灶诊断明确，且感染症状较前明显好转，感染相关指标较前降低。停止厄他培南静滴，序贯左氧氟沙星治疗直至疗程结束，患者咳嗽咳痰症状基本消失，病情无反复。

进一步完善相关检查

完善肿瘤分期检查及基因学检测。PET-CT 示：左肺下叶空洞型鳞癌伴左肺下叶转移，双侧肺门及纵膈淋巴结转移待排。MRI 颅脑平扫+增强：右侧顶叶结节，考虑转移瘤。10 基因检测：未检测到突变。PD-L1 表达：TPS 60%。

最终诊断

1. 左肺下叶恶性肿瘤（鳞癌 T4N3M1 M: 颅脑）  2. 肺部感染

下一步诊治方案

2020-05-26  经充分抗生素治疗后，患者感染控制。予「白蛋白紫杉醇 450 mg D1+卡铂 500 mg D1+帕博利珠单抗 200 mg 」q21d 方案进行抗肿瘤治疗。

治疗效果：

抗肿瘤治疗前（2020.04.29、2020.05.09）、治疗 1 周期后（2020.06.16）、治疗 2 周期（2020.07.08）胸部 CT 对比。

一、肺部空洞性病变的诊断及鉴别

空洞是肺部疾病常见的影像学表现，很多疾病在发展过程中均可形成空洞，空洞根据病因分类可分为炎性空洞和肿瘤性空洞，根据数目分类可分为单发空洞和多发空洞，根据洞壁厚度可分为厚壁空洞和薄壁空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。

本病例患者有发热，CT 示左肺下叶可见一厚壁空洞，其内可见液平，主要需考虑如下常见疾病：①肺脓肿；②肺结核；③肺癌。再看病灶细节，该病灶内壁凹凸不平，厚薄不均，结合患者起病无明显高热、咳大量脓臭痰等典型肺脓肿表现，首先排除多为光滑内壁的肺脓肿，考虑为肺癌和肺结核纤维干酪空洞；此外，该病灶周围有毛刺，增强 CT 表现为空洞壁大部分强化，而肺结核的纤维干酪洞壁不强化或外周仅薄层强化，结合患者既往长期大量吸烟史，存在肺癌高危因素，且化验示肺癌相关肿瘤标志物升高，故本案例考虑肺癌可能性大，最终病理结果证实为肺鳞癌。

二、肿瘤合并感染，抗生素如何选，注意事项有哪些？

目前国内肺部肿瘤患者化疗期间并发院内感染性肺炎概率约为 45%。而感染肺炎患者以革兰氏性阴性菌感染为主，约占 42%^【2】, 主要对头孢三代、碳青霉烯类、喹诺酮类等药物敏感^【3】。其中又以鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌最多见，肺炎克雷伯菌次之。感染概率因地而异，上述三种最常见的阴性菌感染率约占所有阴性菌感染患者 85%^【2】。

本案例选用碳青霉烯类抗菌药静滴，序贯氟喹诺酮类抗菌药。左氧氟沙星等氟喹诺酮治疗下呼吸道感染有多项优势，如对呼吸道病原菌具有广谱抗菌活性; 口服给药生物利用度高，口服疗效可与静脉滴注疗效相当; 半衰期长，可以每日一次给药; 组织穿透力强，在肺组织中具有较高的药物浓度等^【4】。此外，序贯治疗中口服左氧氟沙星也比较方便。

肺癌合并感染患者选择抗生素除了关注病原菌培养结果外，也应同时考虑多重耐药的原因，如基础慢性肺组织结构性破坏，相关疾病用药史等等。

三、肿瘤及抗生素对凝血功能的影响

恶性肿瘤患者体内血液具有高凝性，意味着其并发血栓的风险大于非恶性肿瘤患者。国内外众多文献均指出血液高凝状态和血栓发生为继肿瘤进展后的第二大死因^【5】。恶性肿瘤患者体内的血液高凝状态通常归因于组织因子 (Tissue factor, TF) 的过表达和粘蛋白的产生，以及纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1) 的产生和肿瘤细胞因子的产生。它们在凝血级联过程中发挥重要作用，通过激活凝血酶原，使肿瘤细胞的环境变成高凝状态，从而导致血栓形成^【5】。

不止是恶性肿瘤，抗菌药物同样也会对患者凝血功能产生影响，本例患者于外院首次住院时凝血象正常，于外院住院期间应用头孢类抗生素，转至我院后入院凝血相关化验示凝血酶原时间 22.20 秒，PT 显著延长。主要考虑为应用头孢类药物所致的维生素 K 缺乏，使维生素 K 的肠道合成受阻；阻碍维生素 K 的代谢循环；使血小板减少；抑制血小板功能。通过肌注维生素 K，患者凝血功能逐渐恢复至接近正常水平。

相关研究将青霉素钠、头孢唑琳钠、磷霉素钠、克林霉素磷酸酯等种类抗生素对凝血功能影响进行对比，发现上述种类药物血浆浓度到达一定浓度后均会导致凝血功能下降，而磷霉素钠造成凝血时间延长最大，青霉素钠次之，头孢唑林钠影响最小，且凝血时间延长的程度随这 3 种抗生素剂量的增大而增长^【6】。

此外，β-内酰胺类抗菌药物、糖肽类抗菌药物以及唑烷酮类、氯霉素、磺胺类^【7】、氟喹诺酮类药物均有直接或间接造成患者凝血功能异常的报道^【7-8】。除了维生素 K 缺乏外，骨髓抑制作用、免疫性血小板减少、谷氨酸 γ-羧化反应也是抗菌药物造成凝血异常的主要原因^【7】。

因此对抗菌药物用药剂量的把控非常重要，一般剂量越大，其发生率约高。尤其对肝肾功能异常患者，其代谢功能较低，血药浓度增高也会造成血小板减少。此外，老年患者使用抗菌类药物易造成肠道菌群紊乱，减少维生素 K 的合成吸收^【7】。临床应用广谱抗菌药物时，应更加注意凝血障碍引起的不良反应，一旦发生血小板减少或凝血酶原时间延长应及时停药，一般情况下能自行恢复^【7】。若患者病情严重可使用糖皮质激素、人免疫球蛋白、输注血小板，或血浆置换，出血量大时，应给予输血^【7】。

雍雅智，厦门医学院附属第二医院、胸部肿瘤二病区、副主任医师，中国医药教育协会介入微创专业委员会委员，中国医药教育协会介入微创呼吸分会委员

，福建省抗癌协会第三届肺癌专业委员会委员，厦门市中西医结合学会肿瘤学分会委员，福建省海峡医药卫生交流协会临床肿瘤学诊疗分会理事