铜绿假单胞菌 (PA) 是临床最常见的非发酵菌，也是呼吸道感染分离出的最常见病原菌之一 ¹。目前，我国 PA 耐药率仍居高不下，多重耐药 PA 引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，为临床抗感染工作带来诸多挑战。因此，掌握 PA 下呼吸道感染的特点与诊治方法非常重要 ¹。

今天，笔者将从流行病学特点、危险因素、定植与感染鉴别和抗感染治疗进展四个方面，为大家梳理 PA 在常见下呼吸道感染中的知识要点。

PA 感染在院内感染中占有重要地位，其引发的肺部感染发病率不断增加 ¹。2019 年中国 CHINET 细菌耐药性监测数据显示，PA 分离率占呼吸道分离病原菌的前三位，且 PA 对常用抗菌药物的耐药率居高不下 ²。

PA 在常见下呼吸道感染中的流行特征各不相同。PA 是我国成人医院获得性肺炎 (HAP) 常见病原菌之一，占比约 16.9%～22.0%，而在 65 岁及以上人群中，PA 占比最高。此外，二级医院 PA 的比例略低于三级医院 ³。PA 导致的社区获得性肺炎 (CAP) 非常少见，美国 CAP 中 PA 的分离率仅有 0.9%～1.9%，中国的流行病学调查结果类似，只有 1.0%¹。

然而，PA 引起的 CAP 的总病死率非常高。因此，对于需要入住 ICU、有结构性肺病变的 CAP 中 PA 是不可忽略的致病原。结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺 (COPD)、肺囊性纤维化患者是 PA 感染的高发人群，研究结果显示，3%～20% 的稳定期慢阻肺患者下呼吸道痰标本和经支气管镜吸引标本的 PA 培养阳性，且定植的频率随着气流阻塞的加重而增加 ¹。

表 1. PA 下呼吸道感染流行病学特征：

PA 下呼吸道感染患者多有危险因素，当患者存在这些危险因素时，如再与已感染 PA 的患者处于同一病房，或工作人员疏于环境和手部清洁，或不合理使用抗菌药物等，则易发生 PA 感染  ¹。不同类型下呼吸道感染患者出现 PA 感染的危险因素见表  ²。

表 2. PA 或耐药 PA 在不同下呼吸道感染中危险因素

总体上，PA 感染的危险因素包括气道 PA 定植或既往分离培养出 PA、因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素、近 1 年住院史等。耐药 PA 感染的危险因素可包括皮肤黏膜屏障破坏、免疫功能低下、慢性结构性肺病以及重度肺功能减退。

由于 PA 在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对 PA 所致下呼吸道感染的最大困惑是诊断问题，即痰或者经气管吸引标本分离到的 PA 应该如何区别是定植菌还是感染菌? 区别定植与感染对于抗菌药物的合理使用非常重要。

然而，PA 定植与感染的判别存在诸多难点，PA-HAP 血培养很少阳性，所以难以通过血培养确定病原学诊断，判断感染与否的证据主要来自呼吸道标本，而 PA 在结构性肺病变患者呼吸道存在较高的定植率。此外，广谱抗菌药物的使用增加 ICU 患者气道 PA 定植、气道定植铜绿毒力弱，耐药性更强，更易产生生物被膜，需慎重评估。

就目前水平，可以从以下几方面着手解决 PA 定植与感染的鉴别问题。首先，临床医师采集呼吸道标本时，应严格掌握痰标本的正确留取方法，送检合格下呼吸道标本。临床微生物实验室需严格把控标本质量和检测质量。当呼吸道标本 PA 培养阳性时，应充分结合患者整体临床表现、其他实验室检查及影像学资料进行综合分析评估，此外，患者在出现下呼吸道感染时第一次呼吸道标本 PA 培养阳性的临床意义较大，应结合临床危险因素进行分析是否为感染致病菌。

PA 下呼吸道感染的治疗应遵循以下原则：

对于不同下呼吸道感染，首先应考虑 PA 感染的危险因素，对于 PA 感染高风险患者，可参考指南选择抗菌药物。不同下呼吸道疾病对抗 PA 感染推荐见表 ³。

表 3. 不同下呼吸道感染临床诊疗思路及抗 PA 用药指南推荐

对于 PA 下呼吸道感染，多个指南均推荐选择喹诺酮类药物进行治疗。既往指南中具有抗 PA 活性的喹诺酮类药物以左氧氟沙星和环丙沙星为主。然而，随着西他沙星在中国的上市，国内临床 PA 感染的诊疗又增加了一个新的助力。关于西他沙星，2016 年日本 JAID/JSC 感染症治疗指南-呼吸道感染：

另 2017 日本呼吸器官学会-成人获得性肺炎治疗指导方针中，推荐西他沙星为呼吸喹诺酮，是铜绿假单胞菌感染口服治疗的一线选择 ⁹。

临床上，PA 在下呼吸道感染中的地位不容忽视，与此同时，对于下呼吸道感染患者，应充分判断是否存在铜绿假单胞菌感染的危险因素，合理选择抗菌药物。

西他沙星在日本已被多个指南推荐用于治疗成人下呼吸道感染，也被推荐作为 PA 的目标治疗药物。未来西他沙星也有望为中国下呼吸道感染患者带来新的助力。