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大肠埃希菌是尿路感染最常见的致病菌，其导致了 85% 的社区获得性尿路感染和 50% 的医院获得性尿路感染 1。近年来，随着抗菌药物使用的日益增多，大肠埃希菌的耐药性也在逐年上升。
2014 年 CHINET 耐药性监测网显示：2005-2014 年间，大肠埃希菌对部分第二代、第三代头孢菌素耐药率呈稳定上升趋势，如对头孢呋辛的耐药率由 52.8% 上升至了 62.8%，对头孢他啶的耐药率由 14.9% 上升至了 28.8%2。
2019 年 CHINET 耐药性监测网的数据表明，大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢曲松、哌拉西林、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑等临床常用抗生素的耐药率均高于 55%3。
尿路感染的「常客」——产 ESBLs 大肠埃希菌
产超广谱 β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌是临床常见的一种大肠埃希菌的耐药类型，其耐药机制是通过产生 β-内酰胺酶，继而水解 β-内酰胺类抗生素，使其失效 4。2014 年 CHINET 耐药性监测网显示：2005～2014 年产 ESBLs 大肠埃希菌总检出率为 42.3%，且这 10 年间产 ESBLs 大肠埃希菌的检出率总体呈上升趋势，至 2014 年产 ESBLs 大肠埃希菌的检出率高达 55.5%2。研究表明，产 ESBLs 大肠埃希菌对除碳青霉烯类、磷霉素外的很多抗菌药物具有较高的耐药性（耐药率从 28.6%～85.7% 不等），较不产 ESBLs 大肠埃希菌的耐药率高 20%～80%5。
产 ESBLs 大肠埃希菌的泛滥，使得泌尿科相关尿路感染的治疗变得十分棘手。如何破解泌尿科产 ESBLs 大肠埃希菌感染的治疗困局？掌握以下几招，让你轻松应对。
一、提前识别感染风险，心中不慌
去除产 ESBLs 大肠埃希菌感染的诱因，对降低感染风险有重要意义。有文献报道，当有以下情况时，出现产 ESBLs 大肠埃希菌感染的风险会增大：反复使用抗菌药物、留置导道 (包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等)、存在结石或梗阻 (如胆道、泌尿道)、既往曾有产 ESBLs 细菌感染、反复住院 (包括护理中心)、曾入住重症监护病房（ICU）、老年人、基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等）、呼吸机辅助通气等 6。
在治疗过程中，若这些危险因素无法避免，则需要警惕产 ESBLs 大肠埃希菌的感染风险。在患者出现感染时，要结合病情严重程度和产 ESBLs 大肠埃希菌的感染风险认真评估、慎重选择合适的抗菌药物。
二、见招拆招，合理选择抗感染药物
产 ESBLs 大肠埃希菌感染的治疗需要选用合适的抗菌药物。《中国产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》（以下称共识）指出：产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染的治疗，应综合考虑细菌的耐药性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的特点。同时，共识还对产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染的治疗药物进行了推荐 6：
1、碳青霉烯类抗生素：碳青霉烯类抗生素对产 ESBLs 菌株具有高度抗菌活性，是目前治疗产 ESBLs 肠杆菌科细菌所致各种感染最为有效和可靠的抗菌药物。目前临床上应用的此类药物有：厄他培南、亚胺培南、美罗培南等。
2、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂：目前对产 ESBLs 菌株感染治疗有较好临床疗效的此类药物是头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，但主要用于轻中度感染患者的治疗，且需适当增加给药剂量和次数。对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林/克拉维酸。
3、头霉素类：头霉素类对 ESBLs 稳定，对产 ESBLs 大肠埃希菌有较好的抗菌活性，可用于产 ESBLs 敏感菌株所致的轻中度感染患者的治疗。
4、磷霉素：体外药敏试验显示，磷霉素对产 ESBLs 大肠埃希菌具有良好的抗菌活性，且磷霉素尿药浓度高。对于产 ESBLs 大肠埃希菌所致的非复杂性尿路感染，可以选择磷霉素治疗。
5、呋喃妥因：产 ESBLs 大肠埃希菌对呋喃妥因敏感性高，该药仅在尿液中可达到有效浓度，可用于轻症尿路感染的治疗、尿路感染的序贯治疗或维持治疗。
6、喹诺酮类抗生素：喹诺酮类抗生素对产 ESBLs 大肠埃希菌尿路感染的治疗可根据体外药敏试验结果进行。
值得一提的是，新型喹诺酮类抗生素西他沙星在治疗产 ESBLs 大肠埃希菌方面有不错的表现。一项前瞻性临床研究表明，西他沙星治疗产 ESBLs 大肠埃希菌所致急性肾盂肾炎和复杂性尿路感染临床有效率为 80%7。另一项研究表明，对于产 ESBLs 大肠埃希菌所致的急性肾盂肾炎（非菌血症）患者，在经过 3 天碳青霉烯类药物静脉注射治疗后，序贯口服西他沙星治疗在临床治愈率和细菌清除率方面与继续厄他培南静脉注射治疗疗效相当 8。
同时，体外研究表明，西他沙星对靶基因自发诱变率较低。对大肠埃希菌，4×MIC 浓度时细菌自发突变率为 4.7×10-11，比左氧氟沙星低 1 个数量级，比环丙沙星和莫西沙星低 2 个数量级 9。不仅如此，PD 研究显示，西他沙星对临床分离的大肠埃希菌的抗菌活性较环丙沙星等喹诺酮类抗生素更优，对环丙沙星耐药的大肠埃希菌仍具有抗菌活性 10。进一步对西他沙星进行 PK/PD 分析时发现，西他沙星 100 mg 多剂给药对环丙沙星敏感大肠埃希菌的 Cmax/MIC 值 ≥ 2，AUC0-24/MIC 值 ≥ 21.410。西他沙星给药后尿药浓度高，即使 8～12 小时尿药浓度仍可维持在大肠埃希菌 MIC90 至少 5 倍以上 10。
三、无招胜有招，防范最重要
对于产 ESBLs 大肠埃希菌的泛滥，治疗固然重要，防范亦不可少。首先，我们应加强抗生素临床管理和控制，减少产 ESBLs 大肠埃希菌的产生 6。有文献报道，在头孢菌素广泛应用产生的选择压力下，产 ESBLs 菌有明显增多趋势；而限制头孢菌素的使用后，产 ESBLs 菌也随之减少 5。有效的抗生素管理在控制细菌耐药中发挥着重要作用。
其次，医务人员要严格遵守无菌操作和感染控制规范 6。最后，要积极阻断产 ESBLs 大肠埃希菌的传播途径 6。通过强化手卫生，实施接触隔离，加强环境清洁与消毒，阻断产 ESBLs 大肠埃希菌的传播。
总 结
产 ESBLs 大肠埃希菌的泛滥使泌尿科相关尿路感染的治疗变得十分棘手。然而，只要我们临床医生提前识别了产 ESBLs 大肠埃希菌的感染风险，积极去除了感染诱因，再根据病情严重程度合理选择抗生素治疗，便可见招拆招，获得不错的治疗效果。
参考文献
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