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慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者死亡的独立危险因素。其中细菌感染是导致 AECOPD 的重要诱因，研究显示约 40%～60% 的 AECOPD 患者痰液中可以分离出细菌 [1]。而对具备抗菌药物应用指征的患者进行及时有效的抗菌治疗，可以缩短恢复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败风险和缩短住院时间 [2]。
关于 AECOPD 的抗菌治疗的 「何时进行？治疗原则？如何选择抗菌药物？」 三个热点问题，我们总结了 AECOPD 抗菌治疗的两个原则和推荐抗菌用药表，帮你快速掌握 AECOPD 的抗菌治疗要点。
一、何时需进行 AECOPD 抗菌治疗？
COPD 具有异质性，细菌感染、病毒感染、空气污染等因素都可能造成 COPD 的急性加重，因而需要明确 AECOPD 的抗菌治疗指征。
中国 COPD 诊治指南（2021 年）指出，AECOPD 的抗菌治疗指征为：
① 同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰的 3 个主要症状（AnthonisenⅠ 型）；
② 具备脓性痰和另 1 个主要症状（Anthonisen Ⅱ 型）；
③ 需要有创或无创机械通气治疗。
其中，脓性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感的指标。
此外，是否需要住院治疗、既往急性加重和住院史以及发生并发症的风险也是评估抗菌治疗必要性的重要依据 [2]。
近年来，对于门诊及住院患者，C 反应蛋白可作为是否启动抗菌治疗的参考，有助于安全地降低抗菌药物的使用率。此外，我国调研发现降钙素原 (procalcitonin，PCT) 水平可用于指导中、重度 AECOPD 患者抗感染治疗，例如血清 PCT ≥ 0.25 μg / L 可作为抗菌药物启用的判断折点 [3 - 4]。但是，美国的一项最新研究发现，AECOPD 的大多数患者血液 PCT 水平低于使用抗菌药物的临界值，而且将 PCT 作为生物标志物与重症监护病房患者更差的预后相关 [5]。基于此，2021 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD 2021）不建议现阶段使用 PCT 方案来决定慢阻肺急性加重患者是否应使用抗生素 [6]。
二、AECOPD 的抗菌治疗原则有哪些？
GOLD 2021 提出，AECOPD 的治疗目标是尽量减少本次急性加重造成的不良影响，并预防未来急性加重的发生 [6]。为实现上述治疗目标，AECOPD 的抗菌治疗可遵循以下「两个原则」：
1. 区分单纯慢阻肺和复杂慢阻肺
AECOPD 抗菌治疗需要考虑致病菌的种类，而不同严重程度 AECOPD 患者下呼吸道分离菌有显著差异。
根据是否合并预后不良危险因素，可将 AECOPD 患者分为单纯 COPD 与复杂 COPD（表 1）。单纯 COPD 以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌为主，而复杂 COPD 以肠杆菌科细菌及产 β- 内酰胺酶细菌为主 [1]。
表 1 AECOPD 的预后不良危险因素
2. 判断是否有铜绿假单胞菌感染
铜绿假单胞菌 (Pseudomonas aeruginosa，PA) 是 AECOPD 的常见致病菌，4%～15% 慢阻肺患者痰液中可分离出 PA，且下呼吸道 PA 培养阳性的患者中，42.6% 发生急性加重 [7]。
对于频繁加重、需应用激素治疗的重度 AECOPD 住院患者，分离培养出 PA 的概率更高，如果不及早治疗预后更差 [8]。
而临床上，AECOPD 初始经验治疗反应不佳的原因，可能与初始治疗未能覆盖感染病原微生物，如 PA 等有关 [1]。
因此，专家推荐：对于社区发病的 AECOPD 患者，需评估 PA 感染危险因素并进行分层治疗（表 2）[1]。
表 2 铜绿假单胞菌感染危险因素
综上所述，AECOPD 应结合预后不良危险分层和铜绿假单胞菌感染风险制定抗菌治疗方案。
三、如何选择 AECOPD 抗菌药物？
有抗菌治疗指征的 AECOPD 患者，如有条件进行病原学检测，应在评估病原体并采样确认后，应有针对性地应用抗菌药物治疗。
而对于无病原学结果的患者进行初始经验性抗菌治疗时，应考虑：1）对患者进行分组，2）覆盖常见的致病原；对存在 PA 感染危险因素和预后不良危险因素的患者，推荐使用更广谱的抗菌药物方案 [2]。
下表提供了基于「两个原则」的 AECOPD 的推荐抗菌用药（表 3）[1 - 2]。
表 3 AECOPD 的抗菌用药方案
值得一提的是，2020 年 6 月一种新型喹诺酮药物 —— 西他沙星在中国商业上市。西他沙星广泛覆盖呼吸道常见革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌及非典型病原体，尤其对 PA 有较强的抗菌活性，口服生物利用度高，且不良反应轻微 [9]。此外，西他沙星是日本指南推荐的 PA 和其他厌氧菌感染的门诊治疗，尤其是慢性呼吸器官疾病患者的首推治疗药物之一 [10]，也是成人慢性呼吸系统疾病继发感染（如 COPD、支气管扩张症等）的经验性治疗一线选择 [11]。
医保新药「西他沙星」在 AECOPD 抗感染治疗中的治疗效果值得关注！
总结
1. AECOPD 抗菌治疗的时机：结合患者的症状、痰的性质、是否需要机械通气等来判断。
2. AECOPD 抗菌治疗的原则：区分单纯 COPD 和复杂 COPD 并判断是否有 PA 感染。
3. AECOPD 抗菌治疗的用药选择：根据 COPD 类型及 PA 感染风险进行药物选择；对于有 PA 感染风险的 AECOPD，喹诺酮类是指南推荐的常用药物之一。
参考文献：
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识编写组。慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识 [J]. 国际呼吸杂志，2019,39 (17):1281 - 1296. DOI:10.3760 /cma.j.issn.1673 - 436X.2019.17.001.
2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2021,44 (3):170 - 205. DOI:10.3760 /cma.j.cn112147 - 20210109 - 00031.
3. 中国医药教育协会感染疾病专业委员会。降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识 [J]. 中华医学杂志，2020,100 (36):2813 - 2821. DOI:10.3760 /cma.j.cn112137 - 20200714 - 02112.
4. 李祥，蓝晓红，雷文婧，等。以降钙素原水平指导慢阻肺急性加重患者抗感染治疗的研究 [J]. 药学与临床研究，2020,28 (5):341 - 344.
5. Chen K , Pleasants K A , Pleasants R A , et al. Procalcitonin for Antibiotic Prescription in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: Systematic Review, Meta-Analysis, and Clinical Perspective[J]. Pulmonary Therapy, 2020(1).
6. 陈亚红. 2021 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读 [J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13 (1):16 - 37. DOI:10.12037 /YXQY.2021.01 - 02.
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10. 周华，周建英。日本「成人社区获得性肺炎治疗指导方针」解读 [J]. 中华内科杂志，2015,54 (4):356 - 359. DOI:10.3760 /cma.j.issn.0578 - 1426.2015.04.019.
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