典型病例分享

 

 

一位 56 岁男性因「体检发现右肾占位 10 天」入院。腹部增强 CT 提示右肾占位，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无发热、腰痛等不适；既往体健，无相关基础疾病及特殊病史。明确诊断为「肾肿瘤」后予以手术治疗：全麻下行腹腔镜右肾根治性切除术，术中置导尿管，手术顺利。
 

术后 3 天，患者出现左侧腰痛、发热，体温最高 40 ℃。
 

查体：左肾区叩痛阳性；尿管引流出浑浊尿液，尿常规提示尿路感染；血、尿培养：大肠埃希菌阳性。
 

基于病史和辅助检查，主治医生不难做出诊断 —— 导尿管相关尿路感染。
 

导尿管相关尿路感染（Catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 h 内发生的泌尿系统感染 ¹。CAUTI 是使用导尿管患者较为常见的并发症，其临床发生率较高，可达医院感染的 40%～50%¹。

CAUTI 不仅会延长住院时间，感染进展可导致肾乳头坏死、肾周脓肿、败血症等严重并发症。研究表明，CAUTI 引起的继发败血症的病死率可达 10%～13%¹，严重威胁着患者的生命安全。

那么，留置导尿管的患者为何容易发生尿路感染呢？

 

内忧外患，导尿管容易引发泌尿感染

 

发生隐蔽，CAUTI 诊断需留意
 

细菌尿 ——CAUTI 最常见表现
 

导尿管相关菌尿发生的主要风险因素是置管的持续时间。对于留置导尿管的患者，每天菌尿形成的发生率为 3%～10%，到第 30 天，绝大多数患者将有菌尿出现 ²。

超过 90% 的医院内导尿管相关菌尿是无症状的，无法通过症状确定是否有感染的发生 ²。

菌尿和脓尿的水平和发展趋势对是否将发展为有症状尿路感染的预测作用较差，不推荐单纯根据菌尿和脓尿的程度对可能发生的有症状感染进行预测 ²。
 

CAUTI 其他症状
 

根据英国泌尿外科医师协会（BAUS）及护士协会（BAUN）2021 年 4 月发布的《长期留置导尿管并发症的管理共识》，「CAUTI 症状」定义为发热或耻骨上压痛或肋脊角压痛、精神状态改变、无其他确定原因的不适或嗜睡和急性血尿 ¹。

有症状的 CAUTI 最常见的症状是发热。

如果发生了上尿路感染，可伴有腰痛症状。如果发生了男性生殖系统感染如附睾炎，可伴有阴囊肿痛等症状。

长期留置导尿管的患者往往情况较为复杂，当出现发热时，其原因不一定来自于泌尿系统，需进行尿、血培养检查。若尿培养中的致病菌在血培养结果中出现，可以佐证菌血症来源于泌尿道 ²。

合理用药，治疗方能克敌制胜

 

1. 无症状菌尿的治疗
 

对于大多数无症状菌尿患者不推荐使用抗菌药物治疗，因为无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能阻止无症状菌尿的复发，并且可以促进体内的菌株产生耐药性。不推荐长期使用抗菌药物预防 CAUTI 的发生 ³。

但在一些特殊情况下可酌情使用抗菌药物治疗 ²：
 

2. 有症状感染的治疗
 

当出现有症状的 CAUTI 时，推荐在取尿培养和应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过 7 天的导尿管。如没有必要继续留置导尿管，应不再插管。如还有必要留置导尿管，可更换新的导尿管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等 ²。
 

在给予任何抗菌药物治疗前，应首先进行尿培养。初始选择可采用经验用药，根据所在医院 CAUTI 经常出现的菌株和敏感性选择，通常给予广谱抗菌药物。当得到尿培养结果后，应根据药敏试验结果调整治疗方案。
 

由于导尿管相关尿路感染属于复杂性尿路感染，按照中国复杂性尿路感染指南，对于轻中度患者或在对患者行初始经验治疗时，可选择氟喹诺酮类抗生素、第二代或第 3a 代头孢菌素、磷霉素氨丁三醇、氧头孢烯类进行治疗 ²。
 

氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星、西他沙星）抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见致病菌，对铜绿假单胞菌有很好的杀菌效果，同时对部分超广谱 β- 内酰胺酶（ESBLs）阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果 ²。多数氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星、西他沙星）的血药浓度和尿药浓度均较高，可用于治疗上尿路和下尿路感染 ⁴。对于导尿管导致的细菌生物膜相关尿路感染（如铜绿假单胞菌感染），在移除导尿管等感染原因的同时，应选择对生物膜有效的敏感抗生素，此时氟喹诺酮类抗生素的疗效优于 β- 内酰胺类抗生素 ⁴。一项国内的随机对照临床试验表明，对于治疗急性单纯性尿路感染和复杂性尿路感染，西他沙星与左氧氟沙星疗效相当，且安全性相近 ⁵。

病情反复，预防才是真王道


 

除了治疗，还应积极预防 CAUTI 的发生。对于短期留置导尿管的患者，最佳的预防方式是尽早移除导尿管。而对于长期留置导尿管的患者，主要目的是预防有症状感染的出现。为了有效预防 CAUTI，中国指南作出以下建议 ²：
 

总结

 

1. CAUTI 是常见的医院内感染之一，是使用导尿管患者常见的并发症。

2. 菌尿是 CAUTI 最常见的表现，但超过 90% 的 CAUTI 菌尿是无症状的，无法通过症状确定是否有感染发生。

3. 大多数无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗，但在一些特殊情况下可酌情使用。

4. 在给予抗菌药物治疗之前应首先留取尿培养；对于轻中度患者或在对患者行初始经验治疗时，可选择氟喹诺酮类抗生素等进行广谱抗菌药物治疗。

 

参考文献

1. 舒明蓉、黄文治、万泉卉. 2012-2018 年导尿管相关尿路感染现患率调查 [J]. 中华医院感染学杂志，2020, v.30 (15):91-95.

2. 黄健等。中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南: 2019 版 [M]. 科学出版社，2020.

3.Sheilagh Reid, Jane Brocksom, Rizwan Hamid, et al. British Association of Urological Surgeons (BAUS) and Nurses (BAUN) consensus document: management of the complications of long-term indwelling catheters[J]. BJU Int. 2021 Apr 3. doi: 10.1111/bju.15406. Online ahead of print.

4. 中国医药教育协会感染疾病专业委员会。抗菌药物药代动力学 / 药效学理论临床应用专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2018 (6):409-446.

5.Ying Li, Yousheng Yin, Xiaomei Peng, et al. A randomized, active-controlled, multicentre clinical trial to evaluate the efficacy and safety of oral sitafloxacin versus levofloxacin in Chinese adults with acute uncomplicated or complicated urinary tract infection[J].Ann Med. 2021 Dec;53(1):217-226.