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患者，男性，80 岁，因「间断咳嗽、咳痰、咯血、胸闷气短 30 年，加重 1 周」入院。胸部 CT 示双肺多发支气管扩张伴感染，双肺气肿。肺功能示重度混合型通气功能障碍，FEV1 占预计值百分比 34%，FEV1 /FVC 44%。痰培养提示多重耐药铜绿假单胞菌。
诊断：慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张。
那么，慢性阻塞性肺疾病（简称「慢阻肺」或 COPD）合并支气管扩张症（简称「支扩」）与慢阻肺的诊治有何区别？
该患者的致病菌为「多重耐药铜绿假单胞菌」，在治疗上哪些细节应格外注意？
慢阻肺 or 慢阻肺合并支扩
慢阻肺的特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。临床多以慢性进行性加重的呼吸困难和咳嗽、咳痰为表现；主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。肺功能检查是慢阻肺诊断的「金标准」，影像多表现肺大泡、肺气肿和气管壁增厚 [1]。
慢阻肺患者往往同时存在多种全身合并症，并与疾病严重程度相关。2014 年 GOLD 指南既已提出支扩是慢阻肺的合并症之一。支气管扩张多与反复急、慢性感染和气道阻塞恶性循环有关，临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。
以下可通过表格，直观了解慢阻肺与慢阻肺合并支扩在诊断标准、肺功能表现、影像学表现、远期预后以及病原菌方面的异同。
慢阻肺合并支扩与慢阻肺的诊治有何区别？
2021 GOLD 指南中关于慢阻肺合并症明确提到：慢阻肺常合并其他疾病，对预后有显著影响；但总的来说，合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案，并且合并症应按照常规标准进行治疗，而与慢阻肺的存在无关[3]。
慢阻肺合并支扩患者的呼吸道抵抗力低下，极易合并感染，而感染不仅可以引起急性加重，其下呼吸道定植菌和慢性感染还可使稳定期慢阻肺的慢性炎症反应持续存在并扩大化。因此，除了按常规治疗，有些患者可能需要作用更强、持续时间更长的抗菌治疗[2]。慢阻肺合并支扩的内科治疗重点建议以缓解慢阻肺患者急性加重症状为主，辅以抗感染、促进痰液引流。对于存在细菌定植或反复下呼吸道感染的患者，还需关注 ICS 治疗与肺炎的关系，权衡利弊来决策是否应用。
合并铜绿假单胞菌感染/定植的治疗如何优化？
合并支气管扩张与慢阻肺急性加重病程延长、气道铜绿假单胞菌（PA）定植、病死率升高相关。而不同的病程、肺功能损害严重程度、特定病原体感染的危险因素、既往抗菌药物应用史、稳定期痰/气道微生物定植种类等因素均可影响病原谱[1]。例如，肺结核曾是我国支扩最常见的原因，但是近年来这类支扩的发病率逐年下降；但另一种常见病原体却引人关注——PA 的感染或定植与支扩病情发生发展的关系尤为密切[6]。
1. 初始经验性抗菌治疗
慢阻肺的初始经验性抗菌治疗应对患者进行分组和覆盖常见的致病原，存在 PA 危险因素和预后不良危险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案。
支扩的经验性抗菌治疗应参考既往的痰培养结果，而对于既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者 PA 分离率高，应常规覆盖 PA，选择具有抗 PA 活性的药物。
因此，无论是慢阻肺或支扩的严重程度评价和诊疗方案制定，都应考虑是否合并 PA 感染[4]。慢阻肺合并支扩的经验性治疗应根据患者情况考虑选择抗 PA 的抗菌方案。
PA 下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则[5]：
1）选择有抗 PA 活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；
2）根据药代动力学/药效学（PK/PD）理论选择正确的给药剂量和用药方式；
3）充分的疗程；
4）消除危险因素；
5）重视抗感染外的综合治疗。
2.病原体检验 PA 阳性病例需区分感染与定植
所有病原体检验 PA 阳性的病例都应进行清除治疗吗？
不是的。病原体检验 PA 阳性并不说明发生了 PA 感染，或者说真正导致感染的不一定就是 PA，检出的 PA 也可能是定植菌；而根据定植与感染情况不同，对应的治疗方案是不同的。
那么，如何判断 PA 到底是感染，还是定植呢？
专家建议：
一方面，可通过感染部位、病人临床表现以及病理/生理特点来综合分析；另一方面，若应用针对性抗菌药物之后临床症状减轻，同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌，仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。
3.PA 清除治疗
国外指南建议，针对新分离的 PA 且有临床恶化的支扩患者进行 PA 清除治疗, 以预防支扩出现 PA 定植后难以清除，继而导致反复感染和急性加重 [1]。
2021 年《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》中建议，PA 的根治推荐应用环丙沙星口服或左氧氟沙星口服或氨基糖苷类联合具有抗 PA 活性的 β‐内酰胺类药物静脉 2 周的治疗 [6]。
而对于非首次分离 PA 的患者，不主张病原体清除治疗[6]。
4.耐药 PA 的抗感染治疗
PA 是临床最常见的非发酵革兰阴性杆菌，具有易定植和多耐药的特点。PA 是临床最常见的多重耐药菌（MRD）之一。MDR 是指细菌对于常见抗菌药物（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）中 3 类或 3 类以上的药物耐药 [5]。
对于多重耐药 PA 感染，联合用药治疗的效果优于单药治疗，多重耐药 PA 处理方案推荐如下表所示 [4]：
小结
1. 慢阻肺合并支扩可看作慢阻肺的一种表型，这类患者更容易感染，且病情更复杂严重。
2. 慢阻肺合并支扩的初始经验性治疗应考虑覆盖 PA 的抗菌方案，但是否需要 PA 清除治疗要首先区分PA感染与定植。
3. PA 是临床常见的多重耐药菌（MRD），多重耐药 PA 感染建议联合用药治疗。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志 2021; 44(3):170-205.
2. 王正，陈亚红，孟爱宏. 合并支气管扩张的慢性阻塞性肺疾病临床特征和治疗策略[J]. 中国实用内科杂志 2017; 37:934-936.
3. 陈亚红. 2021年GLOD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读[J]. 中国医学前沿杂志 2021; 13.
4. 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识编写组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识[J]. 国际呼吸杂志 2019; 17:1281-1296.
5. 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志 2014; 37:9-15.
6. 支气管扩张症专家共识撰写协作组，中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人支气管扩张症针对与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志 2021; 44(4):311-321.