我国是世界上三大结石高发区之一，泌尿系结石是泌尿外科的常见病，在住院患者中居首位 ^[1]。最新研究表明，我国成人泌尿系结石发病率约为 5.6%，其中上尿路结石约占 90% 以上 ^[2]。结石可导致尿路梗阻并发肾积水，从而带来一系列结石相关并发症，其中最为严重的并发症就是尿源性脓毒症。

尿源性脓毒症是泌尿外科和急诊科常见的危急重症，尿源性脓毒症及时且规范的诊疗，是每一位泌尿外科医生都需要掌握的技能。

 

 

关注高危因素、及早锁定病患

 

尿源性脓毒症即由尿路感染引起的脓毒血症，是机体对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍 ^[1]。由于尿路的解剖特点，结石梗阻时容易并发感染，且在结石腔内手术过程中大量冲洗液进入体内引起肾盂内压增高，导致细菌或其代谢产物逆行入血，从而导致脓毒症的发生。而尿源性脓毒症进展快，对机体损伤大；因此应尽早识别结石相关尿源性脓毒症，以减少器官损伤、改善患者预后 ^[2]。

 

1.两类高危人群需警惕脓毒症隐匿发生

 

1）免疫力低下的人群

结石相关尿源性脓毒症容易发生在免疫力低下的人群中。研究表明，老龄、女性、糖尿病、服用免疫抑制剂（如器官移植）、使用化疗药物及激素、慢性肾功能衰竭以及贫血等因素是脓毒症的高危因素 ^[2]。
 

2）围手术期检查异常的患者

结石相关尿源性脓毒症发生的危险因素包括：术前尿常规和膀胱中段尿培养（PMUC）异常、肾盂尿培养（RPUC）异常、术中结石培养（SC）异常、肾盂尿革兰染色（RPUGS）异常；此外，肾盂内压升高和高肾盂内压的持续时间也是结石相关尿源性脓毒症发生的危险因素 [2]。

有研究表明，当肾盂内压 ＞35～40 cm H2O（1 cmH2O ≈ 0.098 kPa）时，肾盂内尿液发生反流，导致细菌及其代谢产物入血产生脓毒症；而对于肾盂内感染的患者，由于肾盂黏膜屏障的破坏使得肾盂尿在较低的肾盂内压（15～18 cmH2O）下即可发生反流。高肾盂内压持续时间方面，当高肾盂内压超过 45 s 时术后脓毒症的发生率增高 [2]。

其他因素，如手术时间也和结石相关尿源性脓毒症的发生密切相关，手术时间越长，发生尿源性脓毒症的概率越大 [2]。

 

2.SOFA 评分+血尿培养结果锁定目标

结石相关尿源性脓毒症的临床表现主要分为三个方面，即尿路感染、伴随的器官衰竭和感染性休克 ^[1]。

根据局部病灶的情况及潜在的系统性播散的可能，泌尿系统感染可以只表现为无明显症状的细菌尿，也可表现为脓毒血症的症状，危重患者甚至可出现感染性休克的表现，有的患者可以从完全无症状迅速进展为严重脓毒症甚至感染性休克 ^[1]。因此，尽早识别结石相关尿源性脓毒症十分重要。

由于结石相关尿源性脓毒症临床表现多样，临床医生常需系统评价进行综合诊断。目前较常使用的评估系统中，序贯器官衰竭评分（SOFA）以其较为全面、准确的优势被推荐为诊断脓毒症的评分系统 ^[2]。

表 1：SOFA 评分系统

结石相关尿源性脓毒症的最终诊断，依赖于尿液或血液的培养结果 ^[2]。除此之外，血白细胞、C-反应蛋白、降钙素原、血清蛋白等也可以帮助临床医生协助诊断结石相关尿源性脓毒症。细菌学证据对结石相关尿源性脓毒症的诊断至关重要，并对患者后续抗菌药物的使用具有指导价值 ^[2]。

 

 

「三步走」治疗结石相关尿源性脓毒症

 

第一步——及早地使用抗菌药物

对于结石梗阻导致的尿源性脓毒症患者应尽早使用抗菌药物治疗，在怀疑脓毒症 1 小时内经验性使用抗菌药物为最佳使用时机 ^[2]。

所使用的抗菌药物应尽可能覆盖所有可能致病菌，并在获得细菌学证据和药敏结果后及时调整抗菌药物。抗菌药物的剂量对结石相关尿源性脓毒症的治疗至关重要，通常认为应使用大剂量的抗菌药物以尽快达到抗菌杀菌所需要的血药浓度，并根据患者的肾功能适当调整药物剂量 ^[2]。

 

第二步——有效地解除结石梗阻

结石是尿源性脓毒症的发病基础，结石导致尿路梗阻，引起肾盂内压增高，细菌及其代谢产物反流入血，激发机体一些列炎症反应，进而造成器官功能损害 ^[2]。因此，及时有效地解除结石引起的尿路梗阻、降低肾盂内压是治疗结石相关尿源性脓毒症的关键。

目前，解除结石梗阻的方法主要有留置输尿管支架管和经皮肾造瘘术 2 种。

 

第三步——合理地予以机体支持

结石相关尿源性脓毒症患者的支持治疗与其他脓毒症相同，其主要目的是维持患者的呼吸和循环稳定，保护主要器官的功能，减少并发症的发生 ^[2]。

结石相关尿源性脓毒症患者的液体治疗以使用晶体为主，必要时加用白蛋白、血管加压素和激素等以维持患者血压。

当患者出现呼吸功能障碍时可辅助机械通气治疗，应尽量避免使用镇静剂和神经肌肉阻滞药物。

可使用药物预防应激性溃疡和下肢深静脉血栓形成，注意患者的营养支持，建议尽早（<48 h）予以肠内营养治疗 ^[2]。

 

 

「H-A-L-F」分组，围手术期抗菌策略各不同

 

感染的存在是结石患者腔内手术后发生脓毒症的根本原因。因此，正确的围手术期抗菌药物应用可减少结石术后尿源性脓毒症的发生。

对于上尿路结石患者，根据患者的病史、症状、体征、尿常规、清洁中段尿培养结果、影像学显示的结石负荷、肾积水情况等将患者分为高危组（H 组）、无症状菌尿组（A 组）、低危组（L 组）和发热组（F 组）。不同分组的患者，其围手术期抗菌药物的选用不尽相同。

表 2：上尿路结石围手术期抗菌药物推荐 ^[3]

图 1：上尿路结石患者分组及围手术期抗菌药物应用方案流程图 ^[3]

 

 

总结

1. 结石相关尿源性脓毒症是泌尿外科和急诊科常见的危急重症，其进展快，危害大，临床医生应尽早识别，尽早治疗。

2. 对于结石梗阻导致的尿源性脓毒血症，在怀疑脓毒血症 1 小时内经验性使用抗菌药物为最佳使用时机。

3. 对于结石术后发生的尿源性脓毒症，感染存在是其发生的根本原因，围手术期正确使用抗菌药物可减少结石术后尿源性脓毒症的发生。

4. 不管上尿路结石患者是否具备感染高危因素，在围手术期（体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾就碎石术等）均推荐氟喹诺酮类抗生素作为首选预防的抗菌药物 ^[3,4]。

 

参考文献：

1. 黄健等. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南: 2019 版 [M]. 科学出版社, 2020.

2. 齐士勇，陈岳，刘春雨，等. 结石相关尿源性脓毒症的诊治进展 [J]. 中国中西医结合急救杂志，2021，2（28）：253 - 256.

3. 乔庐东, 孙则禹, 叶章群, 等. 上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(009):641 - 643.

4. 泌尿外科手术部位感染预防中国专家共识编写组. 泌尿外科手术部位感染预防中国专家共识 (2019 版)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2019, 040(006):401 - 404.