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三步搞定急诊 CAP 经验性抗菌药物选择

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。我国估计每年 CAP 患者达到 250 多万,其中有 12.5 万人死亡。早期经验性的使用抗生素治疗能提高治愈率,降低病死率。

 

今天,丁香园有幸邀请到瑞安市人民医院呼吸内科的上官宗校医生,与大家就 CAP 经验性快速选择抗菌药物的策略进行分享。

 

 

社区获得性肺炎,一个常讲常新的疾病

 

 

解读精要

 

CAP 是急诊科常见疾病,住院率高,死亡率高。

 

强调要尽早开始抗生素治疗。首剂抗菌药物治疗争取在诊断 CAP 后 4h内使用。

 

上官宗校教授

 

CAP 是呼吸道感染中的一个常见病,住院率及死亡率都较高。我国迄今尚无大规模的流行病学数据,据估计每年有肺炎患者 250 万人,死亡 12.5 万人。 CAP 患者基础情况、病理生理的特点不同,导致疾病进展及患者治疗结局有所差异。

 

老年患者的免疫系统逐渐减退,生理功能和基础状况不佳,往往预后较差。可以说年龄越大,CAP 的死亡率越高。合合并症在 CAP 患者,尤其是老年患者中常见并显著影响预后。心衰、卒中以及慢性肝病等,都是 CAP 患者 30 天死亡率增加的独立危险因素。

 

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》明确了 CAP 诊断步骤。

 

第一步:判断 CAP 诊断是否成立,对于临床疑似 CAP 患者,要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别;

 

第二步:评估 CAP 病情严重程度,选择治疗场所。建议使用 CURB-65 评分作为判断标准。

 

第三步:推测 CAP 可能的病原体及耐药风险(在下一部分详述)。1

 

把握急诊 CAP 最佳治疗时间,强调要尽早开始抗生素治疗。首剂抗菌药物治疗争取在诊断 CAP 后 4h内使用。

 

一旦正确诊断严重感染(包括重症 CAP),应当在 1 h 内选用广谱而强有力的抗生素治疗方案。早期启动抗菌治疗可以降低 CAP 患者死亡率。

 

 

根据「人、菌、药」三要素即可快速确定CAP 抗感染方案

 

 

感染治疗要考虑的三要素:

 

:患者基线特征和个体差异。

 

:病原体、耐药情况,难度较大。

 

:正确使用药物(方式、剂量等)。

 

「人」、「菌」「药」三要素有机结合在 CAP 经验性快速选择抗菌药物中至关重要。

 

上官宗校教授

 
CAP 诊断时应评估 CAP 可能的病原体及耐药风险。病原体的评估是难点,常需考虑以下问题:患者年龄、身体状况有无酗酒等、病原体是否常见,同时应了解 CAP 常见病原体耐药情况。

 

青壮年轻、中度的 CAP 可能的病原菌中非典型病原菌占比较大的因素,如支原体、衣原体、军团菌。此外,还需要考虑肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,还有各种病毒。

 

老年患者轻、中症 CAP 可能的病原菌要考虑肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,还有肠杆菌科,如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。非典型病原菌少见。

 

酗酒或有中枢性疾病的 CAP 患者,肠杆菌科比较常见,还需要考虑厌氧菌。

 

重症 CAP 患者,第一个要考虑的就是病毒,如:H1N1、H7N9、腺病毒、SARS、COVID-19。非典型病原菌,肺炎链球菌、葡萄球菌、肠杆菌科也需要考虑,尤其是高毒力的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。另外一些免疫抑制的人群需要考虑到真菌感染。

 

通过以下几个案例,看看「人」、「菌」「药」三要素如何在 CAP 经验性快速选择抗菌药物中有机结合。

 

案例 1

中年男性,以「咳嗽、发热 3 天」为主诉入院。既往没有基础疾病,入院不到 24 小时,双肺 CT 提示大片渗出。诊断不明原因重症肺炎,考虑病毒可能性大,经验性给予奥司他韦抗病毒处理,后咽试纸流感核酸检查 H1N1 阳性。入院第二天体温降至正常,第四天复查 CT 提示渗出吸收,第七天出院。

 

案例 2

中年女性,以「咳嗽、发热 1 周」为主诉入院。既往糖尿病史,入院前外院使用过左氧氟沙星、头孢菌素。CT 提示淡片样、磨玻璃样的渗出,考虑非典型病原体(支原体、衣原体)可能性更大,经验性给予左氧氟沙星抗感染处理,后追问病史半月前有鸟类接触史。肺泡灌洗检测到病原菌:鹦鹉热衣原体。最后诊断鹦鹉热衣原体肺炎,入院第七天症状好转出院。

 

案例 3

中年男性,以「咳嗽、发热 7 天」为主诉入院。3 天前从武汉回来,既往长期居住在武汉。新冠核酸检测连续 2 次阳性,最后诊断新冠肺炎。

 

案例 4

中年女性,以「发热、咳嗽 5 天」为主诉入院 。5 天前淋雨受凉后出现高热,有稽留热,咳深红色的痰,伴右侧胸痛。CT 可见支气管充气征,考虑大叶性肺炎,链球菌最常见。痰培养、肺泡灌洗液培养均提示:肺炎链球菌生长。最后诊断肺炎链球菌肺炎。

 

案例 5

中年女性,以「胸闷、气促、胸痛 5 天」为主诉入院。既往没有基础疾病,半月前吃过生醉虾,入院前外院使用过头孢美唑钠。CT 提示右肺雾状改变,胸水常规提示嗜酸性 84%。查血清肺吸虫抗体:阳性。最后诊断肺吸虫病,给予吡喹酮治疗。

 

 

结合指南,总结急性和特殊 CAP 经验性抗感染的治疗原则

 

 

解读精要

 

急诊 CAP 患者初始经验性治疗以覆盖非典型致病菌更优。

 

急诊 CAP 规范化治疗原则:早期识别重症 CAP;把握最佳治疗时机;建立整体治疗观念;根据病情严重程度,选择合适的治疗场所。

 

上官宗校教授

 
指南中对于不同人群急诊 CAP 患者的经验性抗生素推荐是不同的。

 

1、成人急诊 CAP 患者 2

 

 

2、老年 CAP 患者 2

 

 

3、儿童 CAP 患者

 

以青霉素、头孢菌素或者大环内酯类为主。

 

4、妊娠期和哺乳期 CAP 患者

 

选择抗生素时考虑对胎儿的致畸情况。

 

5、免疫缺陷 CAP 患者

 

需考虑覆盖真菌。

 

总结

 

CAP 是急诊科常见的疾病,住院率高,死亡率高,症状常不典型。确定致病病原体有助于改善预后,但难度较大。

 

我国急诊 CAP 主要病原体是非典型病原体和肺炎链球菌。急诊 CAP 患者初始经验性治疗以覆盖非典型致病菌更优,规范化治疗原则为:早期识别重症 CAP;把握最佳治疗时机;建立整体治疗观念;根据病情严重程度,选择合适的治疗场所。

 

「人」、「菌」「药」三要素有机结合在 CAP 经验性快速选择抗菌药物中至关重要。

 
 

参考文献:

[1]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.

[2]中国医师协会急诊医师分会,中国急性感染联盟.2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南[J].中华急诊医学杂志,2015,24(12):1324-1344.