权威视点

杜艳萍教授:如何更精准进行AECOPD抗感染治疗

导 语

 

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化,并需改变 COPD 常规用药,患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重,痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表现。感染是 AECOPD 最重要的诱因,因此抗菌治疗已成为治疗 AECOPD 的重要措施。

 

今天丁香园有幸邀请到厦门大学附属中山医院的杜艳萍医生,与大家就 AECOPD 抗感染治疗等相关经验进行分享。

 

01、结合最新共识,谈谈如何更精准进行 AECOPD 抗感染治疗?

 

 

丁香园

 

结合 2020 中国最新共识与您的临床经验,请谈谈如何根据疾病危险分层和铜绿假单胞菌感染风险进行 AECOPD 抗感染治疗?

 

解读精要

感染是 AECOPD 最重要的诱因,AECOPD 下呼吸道分离菌 78.8% 为 G-性菌,最常见是铜绿、肺克、流嗜;

 

FEV1 ≤ 50%、伴有急性加重的风险、合并心脏疾病、需要持续氧疗,以及年龄比较大者,需要应用抗生素;

 

有近 1 年住院史,既往抗生素使用史,近期糖皮质激素使用史或 FEV1 ≤ 50% 的患者需要进行抗铜绿的治疗。

 

杜艳萍教授

 
2020 年中国 COPD 的专家共识刚刚发布,引起临床医生的高度重视。感染是 AECOPD 最重要的诱因,50%-70% 由感染引起,且 40%-60%AECOPD 患者痰液中可以分离出细菌,且研究显示在中国 AECOPD 下呼吸道分离菌 78.8% 为 G-性菌,最常见是铜绿、肺克、流嗜;15% 为 G+性菌,主要是肺链和金葡。对于 AECOPD 病人,抗感染是非常重要的,但是何时启动抗感染治疗也是临床医生需要深入思考的一个问题。

 

 一般病人有痰量增加、呼吸困难加重、痰液变脓,要考虑有感染的因素。是否需要使用抗生素,要结合病人的 COPD 分级。以前认为 COPD III 级以上需要使用抗生素。现在认为 FEV1 ≤ 50%、伴有急性加重的风险、合并心脏疾病、需要持续氧疗,以及年龄比较大者,需要应用抗生素。

 

抗生素因为有很多,考虑 COPD 病人临床上以革兰氏阴性菌为主,特别是绿脓等,所以在用药时需要区别有无绿脓感染风险。要看病人的来源,了解近一年有无住院史及既往抗生素、近期糖皮质激素使用史。既往住院且使用过抗生素,则绿脓的风险较高。FEV1 ≤ 50% 的患者也需要覆盖绿脓治疗。有铜绿风险的病人,如果痰培养到铜绿则更加证实,可以开始相应的治疗。但铜绿是容易定植、污染,需要从浓度上去鉴别,培养的菌落计数大于 105 才能确定是否为铜绿感染。

 

02、喹诺酮类药物在 AECOPD 中的应用

 

 
 

丁香园

 

喹诺酮类药物在 AECOPD 继发多重耐药菌感染中的应用?

 

解读精要

MRSA 可选用万古、利奈唑胺,担心耐药可联合喹诺酮类;

 

多重耐药铜绿假单胞菌感染, 选择以多黏菌素为基础的联合治疗方案, 如多黏菌素联合抗铜绿假单胞菌 β-内酰胺类、环丙沙星、左氧氟沙星;

 

嗜麦芽窄食单胞菌联合用药方案均为基于 SMZ/TMP, 可含氟喹诺酮类。

 

杜艳萍教授

 
AECOPD 治疗抗生素应用的时候确实很困难,会面临着多重耐药菌的问题。革兰氏阳性菌方面,常常是一些 MRSA 耐甲西林的金葡菌,在这方面常常是用万古、利奈唑胺这些经典的药物。如担心耐药可以联合西他沙星这类喹诺酮类药物。左氧氟沙星可覆盖到金葡菌,跟经典的抗球菌药物联合,也可以减少 MRSA 耐甲西林的耐药的产生,甚至耐万古的金葡菌的产生。

 

阴性菌方面就比较复杂,可以涉及到多耐的铜绿、嗜麦芽假单胞、不动杆菌、肠杆菌属,包括肺炎克雷伯等这些大肠埃希氏等这些,甚至有耐碳青霉烯的肺炎克雷伯等。  耐药的铜绿要以多粘菌素为基础的多联抗生素使用,一个是多粘菌素,一个可以选择有抗铜绿的 β-内酰胺酶,包括哌拉西林它唑巴坦等,甚至包括美罗培南。当然在这种情况下,因为耐多药,需要再联合,可以选择环丙或左氧氟沙星。

 

嗜麦芽方面,传统上有 SMZ,米诺环素以及左氧氟沙星等药物。SMZ 对肾功能损害比较严重,可联合小苏打应用,同时可联合左氧氟沙星,提高治疗效果。多耐的不动杆菌是以舒巴坦为基础的多药联合,可联合多粘菌素以及碳氢酶烯,替加环素,左氧氟沙星。多耐肠杆菌属,在碳青酶烯的基础上可联合左氧氟沙星,甚至多粘菌素等多药的联合,才能对耐碳青霉烯肠杆菌属的控制。

 

03、AECOPD 与 AECB 诊治的异同点

 

 

 

丁香园

 

AECOPD 与 AECB 都属于慢性呼吸系统疾病的急性发作,两者在诊断和治疗方面有何异同点?

 

解读精要

 

AECOPD 与 AECB 发病机制相同,AECOPD 是来源于 AECB 的,但诊断不同;

 

AECB 的危险因素的分为三层,无危险因素,有危险因素以及慢性化脓性支气管炎;

 

AECB 的抗生素使用方面分为三个层次,单纯性、复杂性和慢性化脓性。单纯性的可用一、二代的头孢或阿奇霉素、多西环素、左氧氟沙星;复杂性的可选用喹诺酮类,首推左氧氟沙星;化脓性的可用左氧氟沙星 2 周后,转为阿奇霉素或罗红霉素。

 

杜艳萍教授

 
AECOPD 是慢性阻塞性肺疾病的急性加重,AECB 是慢支的急性发作。首先诊断标准的区别。慢支的诊断标准就是长期吸烟史、有咳嗽咳痰伴或者不伴有气喘,持续两年,每年两个月以上。慢支且出现急性咳痰喘加重则是 AECB。COPD 是在慢支的基础上合并吸入支气管舒张剂后肺功能低于 70%,AECOPD 是慢阻肺的急性加重。他们发病机制相同,AECOPD 是来源于 AECB 的,但诊断不同。

 

从危险因素的分层上,AECB 的危险因素的分层。分为无危险因素,有危险因素以及慢性化脓性支气管炎。 无危险因素的病人,仅表现咳嗽、咳痰加重,脓性痰、呼吸困难等症状。慢支伴有危险因素的病人,会出现 FEV1 下降,急性加重次数的增加,以及心脏疾病。(总结如下表)

 

表 1 AECB 的危险因素分层

 

在治疗上,上面已经讲了 AECOPD 的治疗,现在讲 AECB 的治疗。单纯性的可用一、二代的头孢或者阿奇霉素、多西环素。抗生素应用效果不好时,可转成覆盖绿脓的左氧氟沙星。对于复杂性的慢支,要考虑到 FEV1 下降,低于 50% 要覆盖绿脓治疗,可选用喹诺酮类药物,首推左氧氟沙星。第三种就是化脓性,脓痰多的患者要做 CT 检查。

 

如果结果为支扩,治疗首先要覆盖绿脓。在门诊支扩一般用 2 周的左氧氟沙星控制急性感染后,用阿奇霉素或罗红霉素进行调节免疫。阿奇霉素 250 mg qod 或者罗红霉素 150 mg qd 的长期应用可调节免疫。所以在 AECB 的抗生素使用方面分为三个层次,单纯性、复杂性和慢性化脓性(总结如下表)。

 

表 2 AECB 根据危险因素分层的治疗推荐

 

专家简介 

 

杜艳萍,  主任医师,副教授,硕士生导师;厦门大学附属中山医院,呼吸与危重症科副主任;福建省医学会呼吸病学分会委员;厦门市医学会呼吸病学分会常委;福建省抗癌协会肺癌专业委员会委员;厦门市康复医学会呼吸分会副主任委员;福建省中医药学会呼吸病分会常务委员;Respiratory care 等杂志审稿人。