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医院获得性肺炎的诊断和治疗

Q1.左氧氟沙星的口服利用度比较高,那么它在口服和静脉之后的血药浓度是否相同?这是否为左氧氟沙星特有的,还是很多品种都有的?

答:都有比较高的血药浓度。在日本,口服效果很好,很少用针剂的。喹诺酮类都有比较好的口服利用度。左氧氟沙星经肾脏排泄,肝脏毒性小,附加损害如肠道二重感染很少。

 

Q2.环丙沙星也是浓度依赖性药物,临床上给予0.4g Bid是否合适?与PK/PD是否矛盾?

答:对于环丙沙星治疗绿脓杆菌的用药方案,我们一般推荐为0.4g tid,也就是1.2g/日的给药剂量,是否与浓度依赖性药物给药的PK/PD要求相矛盾,实际上要看你的理解,0.4g本身就是一个可以的浓度,而且一天1.2g的给药量也可以提高PK/PD的相应参数。如果给予1.2g qd可不可以呢?理论上可以,但事实上你将会发现不良反应的大量增加,因此增加给药剂量要以安全性为前提。

 

Q3.喹诺酮类在糖尿病人群中应用的安全性?

答:回顾所有的左氧临床研究,从上个世纪90年代,所有的临床研究都包含糖尿病人,并无特别反应。有些抗生素如加替沙星是可以导致严重的低或者高血糖。左氧没有这方面的副反应。而且,对于左氧氟沙星,4亿的病人在使用,也证明了它的安全性。

 

Q4.在欧洲发生的莫西沙星的严重不良反应是否具有普遍性,应用时应该注意什么?

答:关于欧洲限制莫西沙星使用的信息正如刚才幻灯里提到的,一共发生了8例致命性的肝损伤与莫西沙星相关,而且再次接触的试验也验证了与莫西沙星应用的相关性。在使用莫西沙星时,要注意的就是对于肝功能评级为Child C级以上的以及转氨酶明显升高的患者,刚才提到是升高5倍以上的患者,是不能使用此药物的。实际上,喹诺酮类药物导致肝损伤不是什么新鲜事,曲伐沙星就是因为严重的肝损害退出市场的,那么是否发生严重肝损害,主要和药物的代谢途径有关,比如莫西沙星只有19%是原形经肾脏排泄的,其余都要经过肝脏代谢或排泄,而左氧氟沙星则基本是原形经肾脏排泄的,这就是两者的重要区别,因此基本没有关于左氧引起肝损害的相关报道。

 

Q5.左氧氟沙星如果出现皮疹这样的副反应,如何应对?

答:实际上,副反应皮疹不多见。左氧氟沙星由于本身浓度高,如果滴速快,容易引起的副反应主要为静脉炎,把滴速放慢一点,问题不大。

 

Q6.在美国,喹诺酮类药物使用的整体情况如何?治疗院内获得性肺炎可选的喹诺酮类有哪些?

答:我不太清楚市场的具体数据,基本上来讲在美国使用的喹诺酮类药物,左氧占70%左右,其余的主要是环丙沙星和莫西沙星。治疗院内获得性肺炎的喹诺酮有左氧,环丙。在我的医院,主要还是左氧。

 

Q7.针对绿脓杆菌的治疗,舒普深和左氧氟沙星相比,效果如何?哪个更好?

答:在美国是没有舒普深这个药物的,因此这个问题实际上是问左氧与头孢吡肟等治疗绿脓杆菌和其它?-内酰胺类药物之间的比较。一般在比较药物的时候,不这样比较,通常会在一类之间比较,比如左氧与莫西之间。另外如何选择药物,在治疗过程中,主要要看在什么治疗背景下。比如对于CAP,左氧要明显优于头孢哌酮/舒巴坦,对于绿脓杆菌左氧的活性要优于头孢哌酮,加入的舒巴坦是不能增加抗绿脓杆菌的活性的。对于HAP而言,如果确定要选择头孢哌酮/舒巴坦的话,建议联合左氧来治疗。

 

Q8.左氧对于绿脓杆菌生物被膜病有无治疗作用?

答:这方面的信息较少,更多的研究是关于?-内酰胺类药物的,因为研究发现当绿脓杆菌形成生物被膜的时候,它的细胞壁合成处于基本停滞状态,这样一方面药物很难到达作用部位,另外?-内酰胺类药物的作用机制是抑制细胞壁的合成来杀灭细菌,因此就无法发挥作用。从理论上来说,左氧可能是有效的,因为它的作用机制有所不同。但从临床依据来讲,没有更多的信息提示,应用左氧后对绿脓生物被膜病的治疗可以取得更好的疗效。

 

Q9.对于鲍曼不动杆菌的治疗,头孢哌酮/舒巴坦与左氧相比疗效如何,有没有对比研究?

答:没有对比研究,其实对于鲍曼不动杆菌,关键问题是需不需要治,要鉴别它是否是定植菌,很多情况下是不需要治疗的,主要是要鉴别诊断,当实在不能判断是感染还是定植时,才会涉及到抗感染药物的治疗和选择,选择哪种药物,主要要根据自身的细菌药敏结果来选择。

 

Q10.对于HAP,美国IDSA的指南比较注重细菌的耐药情况,而2008年日本的JRS也制定了HAP的指南,其中主要按病情的严重程度来分类,两者的关注点不同,怎么看待?

答:关于HAP,是病情程度重要还是细菌耐药重要,这两者并不矛盾,而且具有一定的因果关系,在治疗过程中需要都给与充分的考虑。我个人认为,在所有的病原体的治疗中,评价耐药情况更重要,因为敏感的细菌也会引起重症感染,即重症感染≠耐药菌感染,但治疗的难度通常是来自耐药菌,值得注意的是,如果不能排除耐药因素时,就要选择广覆盖,并且能克服耐药菌的相应的药物。正如在ICU,如果发生了严重感染,一定会去充分考虑耐药菌的问题,因此两者并不矛盾。

 

Q11.PNSP临床上看到很多发表的文献有不同的观点,有的文献说它的发生跟死亡率有关,影响预后;也有一些文献说,PNSP发生与否,与死亡率关系不大;那么在临床上如何考虑这两种观点?

答:PNSP(青霉素不敏感肺炎链球菌),确实是一个很重要的问题,也是到目前为止,实际上没有特别确切说法的问题。在美国,CLSI也在对肺炎链球菌是否对青霉素敏感考虑折点修订的问题,实际上已经改了,对于非脑膜炎球菌的不敏感折点已经改为2ug/ml,而脑膜炎球菌的折点则改为0.5ug/ml。几年前西班牙做过这样的研究,如果给予足够量的青霉素,使肺里有足够高的药物浓度的时候,对所谓的PNSP的临床治疗的疗效是没有太大区别的。当然,敏感性的判断与MIC的增加还是值得关注的。当MIC>4ug/ml时,临床疗效还是有差别的,而在2ug/ml时,没有大的临床差别。